自带药品告知书.pdfVIP

定 陶 县 康 复 医 院 住院患者自带药品告知书 患者姓名 性别 年龄 住院号 药品名称、用法：—————————————————————————— 尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人： 您好！由于医生难以辨认药品真假，切对患者自带药品的毒副作用难以全面认识，对可能引发 的不良后果无法预料或不能防范，患者从其他医疗机构购置药品要求在我院进行静脉输液、注射、 口服等治疗，原则上我们不提供此项服务，如你执意要求我们提供此项服务，你必须提供县级及以 上公立医院病例、注射单、治疗单及购药发票以及药物说明书等，以便核对患者姓名、药品名称、 用量、用法等，如药物不符合说明书要求，为了你的安全拒绝提供服务。 一、医务人员告知事项 我们为你提供此项服务，但是在这过程中有可能对患者健康和生命存在一定的危险，特向患者 对相关风险做出告知，可能对患者健康甚至生命安全造成的危险及不良后果包括但不限于： 1、我院没有的药品，药品的质量、药理作用、不良反应等无法查证，静脉输液、注射过程中出 现的不良反应，不能进行有效的处理，可