机动车驾驶人身体情况申报表促进.pdf

附件3 机动车驾驶人身体情况申报表 姓 名 性别 出生日期 国 籍 身份证 照片 号码 件名称 身份证 号码 申 件名称 请 人 身份证 信 件记载 电子邮箱 息 住址 邮寄地 移动电话 址 档案编 准驾车 联系电话 号 型代号 申报内容 一、本人身体条件符合中华人民共和国机动车驾驶证申请条件； 二、本人不具有器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震 颤麻痹、精神病、痴呆、影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾 病, 及三年内有吸食、注射毒品行为或者解除强制隔离戒毒措施未满三 年，或者长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除的情况； 申 告 三、本人的身体条件如果发生不符合机动车驾驶许可条件的情形，本人将 内 容 在30 日内向公安机关申请降低准驾车型或注销机动车驾驶证； 四、上述申告为本人真实情况和真实意思表示，如果不属实本人自愿承担 相应的法律责任。 申告人： 年 月 日