基层医院医院感染管理制度汇编新.docx

基层医院医院感染管理制度汇编 （新 ）1 （一）医院感染管理小组工作制度 1、认真贯彻医院感染相关法律、法规，认真执行医院感染管理制度。 2、每月进行一次医院感染知识培训，并做好记录。 3、开展医院感染病例监测，每月向区县院感质控中心上报医院感染监控指 标 4、开展医院感染重点科室、重点环节的管理，每月检查规章制度执行情 况，对存在问题进行整改，对整改后效果进行评价。 5、拟定医院感染管理小组成立文件，指定专人负责医院感染质控中心监控 平台的信息 6、逐步完善医院感染管理信息化。 （二）医院感染教育与培训制度 1、医院每月组织一次医院感染知识培训，培训内容要结合医院工作实际， 做好签到记录。 2、医院职工每次参加培训记学分 1 分，医院对每位职工建立学分登记表， 每年每人不少于 10 分。 3、医院感染管理小组成员每年参加质控中心举办的培训班，参加上级主管 部门举办的学习班，每年学分不少于 3 分。 4、每年组织一次医院感染知识考试，成绩 80 分合格，不合格进行再培 训，补考合格。 5、建立医院感染教育与培训软件卷宗。 （三）医院感染病例监测与报告制度 1、开展医院感染发病率监测，临床医生发现医院感染病例，填报医院感染 病例登记卡，上报医院感染管理小组专（兼）职人员，由专（兼）职人员每月 统计后上报区县院感质控中心。 2、开展医院感染病例漏报监测，医院感染管理小组每月抽查出院病历进行 检查，发现医院感染病例进行补报，并提出整改意见进行整改 3、监测资料归在医院感染管理规章制度执行软件卷宗。 （四）医院清洁卫生管理制度 1、医院指定地点建立拖布清洗池，在拖布清洗池旁边设置拖布架或挂钓。 禁止各科室将拖布放置室内，禁止将拖把倒立。 2、医院卫生洁具质量便于清洗、消毒，禁止用鸡毛、桔杆等材质的卫生洁 具。 3、建议与有资执的保洁公司签定保洁合同，保证清洁卫生质量。 4、地面清洁：过道每日拖 3 次（ 8：00；11：00；15：00 ），室内每日 2 次，上、下午各 1 次。每日 1--2 次更换垃圾袋。 5、物体表面清洁：每天上、下午各 1 次。 6、病区内床头柜、床单元清洁与消毒：每日用消毒桌巾擦拭（ 250 — 500mg/L 含氯消毒剂），一桌一巾，一床一巾。 7、卫生间清洁与消毒：每日更换卫生间生活垃圾袋，地面用挂在卫生间的 专用拖布清洁地面，用除垢剂清洁便池。 8、每次做完清洁卫生后，立即清洗、消毒卫生洁具、桌巾，晾挂在固定的 位置，待干。 9、各区域负责人每天检查卫生，做好记录。负责保洁管理的人员每周检查 卫生，做好记录，对存在问题并提出整改意见进行整改。 （五）医院消毒制度 1、医院病区治疗室、外科手术室、计划生育手术室、预防接种室进行空气 消毒，购置人、机共存的空气消毒机，建立空气消毒记录。 2、病区治疗室、外科手术室、计划生育手术室、预防接种室指定当班人员 每日进行物体表面消毒，建立物体表面消毒记录。 3、医院感染管理小组人员每周进行一次检查，对存在问题并提出整改意见 进行整改。 （六）消毒药、械管理制度 1、医院感染管理小组确定医院使用消毒剂种类，物体表面消毒剂、皮肤消 毒各选 1--2 种，每年一次讨论决定是否更换。 2、空气消毒设备使用人、机共存的空气消毒设备，保证对人、设备无损 害。 3、紫外线灯管要定期监测强度，不符合要求的及时更换。 3、消毒剂、空气消毒机证件保存至使用期内。索“卫生部许可批件”、 “企业生产许可证”、“企业营业执照”。 4、建立电子档案和卷宗。 （七）一次性医疗用品管理制度 1、医院使用一次性医疗用品由医院统一购置，各科室不得随私自购置一次 性使用医疗用品。 2、一次性医疗用品证件保存至使用期及效期内。索“生产企业卫生许可 证”、“企业生产许可证”、“批检报告”。 3、设置一次性医疗用品库房，上架存放，离地 20cm 、离墙 5cm 、离顶 50cm 。 4、一次性用品不得复用，使用后按照医疗废物及时进行无害化处置 5、建立电子档案和卷宗。 （八）医务人员手卫生管理制度 1、医疗机构在诊疗场所配手卫生设施。 2、手卫生设施包括水池、非手触式水龙头、流动水、洗手液、干手纸巾、 垃圾桶、洗手图。 3、接触患者前、无菌操作前；接触患者后、接触患者环境后、接触废物后 必须洗手。在无明显污染情况下可用快速手消毒液消毒双手。 4、六步洗手法人人掌握，考试合格。 5、每季度开展手卫生知识培训一次，开展手卫生依从性监测一次。 6、医院感染管理小组每月检查一次，对存在问题提出整改意见进行整改。 （九）隔离制度 1、医疗机构的建筑用房区域划分要符合医院感染控制要求。 2、医疗机构统一购置合格的医用防护措施，各科室不得私自购入使用。 3、医务人员在执行诊疗操作时要遵循标准预防的原则，并依据诊疗病种的 不