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电子病历管理细则 总 则 第一条 为促进本院电子病历的应用与完善，规范电子病历使用行为，维护电子病历实施各方当事人的合法 权益，根据卫生部《电子病历基本规范（试行）》、 《医疗机构病历书写规范与管理规定（第三版）》、《中华 人民共和国执业医师法》、《护士条例》等法律法规，结合我院实际情况制定本管理细则。 第二条 本实施细则适用于雒容镇中心卫生院电子病历的建立、使用、保存和管理。 第三条 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式，能够等同实现传统纸质病历的全部功能。 电子病历系统是基于网络应用的临床信息系统。使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本实施细则所称的电子病历。 第四条 电子病历的建立应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。第二章 电子病历基本要求 第五条 电子病历录入应当遵循客观、 真实、准确、及 时、完整、规范的原则。 第六条 电子病历录入应当使用中文和医学术语，要 求表述准确、语句通顺、标点正确。通用的外文缩写和 无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外 文。 记录日期和时间由电子病历系统按年历、月历、日历设定并自动生成，或由医务人员录入，使用阿拉伯数 字记录，记录时间应当采用 24小时制。年份应设定为 4位数，月、日设定为 2位数，时间设定至分钟。记录格式为“年—月—日 - 时间”。 第七条 电子病历中除门（急）诊病历、检查或检 验部分外，一律使用 16K 的纸张。入院记录、病程记录中，除页眉和页脚外，尽量采用宋体、小四号字排版。 入院记录、院外会诊记录、术前讨论记录、手术记录、疑难（危重）病例讨论记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录及各种知情同意书、告知书可单独另页书写，病程记录必须连续书写。 电子病历要求双面打印，打印后发现打印文档中存在错误，必须对电子住院病历内容进行修订后重新打印，禁止直接对电子打印病历进行手写修改，以保证电子文本与打印文本的一致。 第八条 电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》及省卫生厅《医疗机构病历书写规范与管理规定（第三版）》执行，使用卫生部和省卫生厅统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。 第九条 电子病历用户的操作类别分为：病历书写（录入）、病历浏览、病历修改、病历管理、病历封存、病历解封、病历检索、质量监控、系统维护等。 第十条 医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并电子签名予确认后。 第十一条 电子病历系统应按下列原则设置医务人员审查、修改的权限： （一）权限划分原则： ．获得执业助理医师或执业医师资格的初级职称医师可执行病历书写（录入）、浏览、修改等操作。 ．主治医师可执行病历书写（录入）、浏览、修改、病历质量控制等操作。 ．科主任、主任医师、副主任医师可执行病历书写（录入）、浏览、修改、病历质量控制、管理、封存归档等操作。 ．医务科、病案管理科可执行病历管理、浏览、封存、解封、质量监控等操作。 （二）医务人员权限设定： ．医务人员应保证所撰写的电子病历的真实性，必须妥善保管好自己的用户名及密码，建议定期更改密码，不允许泄露给他人使用。医生个人对电子病历系统中以本人姓名生成的病历承担相应的法律责任。 2．电子住院病历系统设立四级权限， 分别包括实习医 师（实习、进修医师、试用期医师（我院录用尚未获得 执业资格的医师））、住院医师（获得执业助理医师或 执业医师资格的初级职称医师）、主治医师、主任医师 （包括科主任、主任医师、副主任医师），权限逐级降 低。相应级别的权限仅限于修改本人生成的病历及同一 科室低于自己级别的病历。 ．新获得本院执业资格的医师由医务科负责将人员名单、起始时间、科室等内容报送信息科，由信息科进行权限维护。 ．医务科每年将职称聘用人员名单报信息科进行相应职称权限的调整。 ．科室发现医师权限与实际情况不符时，由科主任上报医务科，医务科审核后报信息科进行权限的调整。 6． 调离本院、取消或暂停处方权的人员由医务科出具书面通知报信息科及时取消权限或调整相应权限。 （三）护理人员权限设定： 取得护士执业证书的护士可执行护理电子病历的书写（录入）、浏览、修改等操作；护士长或护士长指定的护士可执行护理电子病历的书写（录入）、浏览、修改、病历质量控制等操作；护理、病案管理部门可执行护理电子病历管理、浏览、质量监控等操作。 第十二条 电子病历系统应按下列原则设置时间限定：按照卫生部《病历书写基本规范》和省卫生厅《医疗机构病历书写规范与管理规定（第三版）》所规定的时限设定