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特种设备评估检验合同 合同编号：签订日期： 甲 委托方 （盖章） 方 填 使用单位名称 （盖章） 写 纳 设备地址 联系人 联系电话 税 纳税人识别号 数量 人 出厂编号 设备种类 □电梯 □起重机械 □场（厂）内专用机动车辆 □锅炉 □压力容器 □压力管道 评估检验项目 □逾期 □部件评估 □整机评估 □改造、大修、移装 □能效测试 □超过设计使用年限 驱 动 悬 挂 门 系 电气控 轿厢和 紧急救 导轨和 扶手带 梯 级 性 能 安全保 部件评 装置 统 制装置 对重装 援装置 导靴 系统 系统 试验 系统 护装置 估勾选 置 项 1、甲方基于设备本身情况，现自愿委托乙方对该设备进行评估检验，并同意缴纳评估检验费用； 2、甲方应当按照标准及安全技术规范的要求向乙方提供特种设备相关资料和必要的检验、检测条件，方 并对资料的真实性负责； 责 3、甲方对约定评估检验设备的安全要求和缺陷有如实告知义务；任 4、逾期未经定期检验或者检验不合格的特种设备，不得继续使用；5、评估检验结束后，甲方应当办理法律法规要求的相关手续。 1、乙方根据设备的评估检验项目以及甲方所提供的资料，按照国家相关法律、法规、规章、和标准要方 求、制定相应评估检验方案，出具相应评估检验报告并告知甲方； 责 2、乙方出具的评估检验报告只代表设备当时状况； 任 3、乙方出具的评估检验报告不替代管理部门所要求的其他报告。 评估费 交通费 合计 万 仟 佰 拾 元 （￥： ） 账户名称 广东省特种设备检测研究院惠州检测院 乙 开户行 中国银行惠州长寿路支行 账号 6366 5773 8155 方 地址 惠州市文明二路质监局 1 号楼 电话 0752-8419054 、8419008 填 写 评估检验单位 广东省特种设备检测研究院惠州检测院 （盖章） 受理部门 经 办 人 接收日期 注： 1、本《特种设备评估检验合同》一式三份，甲方存一份、乙方存两份，经双方代表签名盖章后生效；2、甲方缴费后凭发票领取评估检验报告，本合同即履行完毕而终止。 3、凡因履行本合同发生的争议，双方同意提交惠州市仲裁委员会仲裁解决。 报检资料说明 资料 上 一 次 检 验特 种 设 备 载荷试验确 自 检 报 电梯确权书 电 梯 保 险建 筑 起 重维 修 协 使用 登 记 证 名称 评 估 检 免 征 确 认出 厂 合 格 （核对后退 单（核对后 设 备 （ 报议 复 印 更 换 部 件 合 报 告 结 论 页检 验 申 报 表 认表（现场 维保合同 书复印件 验合同 证复印件 告 格证复印件 检验 复印件 与受理单 D 试重） G 回） 退回） 装）资料 件 N 类别 A C E H I J K L M B F 电梯 按下列检验类别提交资料 逾期评估检验 安全评估检验 能效测试 起重机械 设备检验 评估检验 评定检验  √ √ √ √ √ √ √ 按下列检验类别提交资料 √ √ √ √ √ √  √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 场 (厂 )内 车辆 按下列检验类别提交资料 设备检验 √ √ √ √ √ √ √ 评估检验 √ √ √ 锅炉 √ √ √ √ 压力容器 评 估 合 申请单 告知书及 管道 施工方案 施工计划 施工合同 缴费 / / / / / 压力管道 同 回执 特性表 免征表 凭证