【内科学习】_肝性脑病1.pptVIP

二、假神经递质学说 HO HO CHOHCH2NH2 CHOHCH2NH2 HO CHOHCH2NH2 HO HO CHCH2NH2 去甲肾上腺素 noradrenaline 多巴胺 dopamine 苯乙醇胺 phenylethanolamine 羟苯乙醇胺 octopamine 一假神经递质的生成 苯丙氨酸 酪氨酸 苯丙氨酸羟化酶 多巴 多巴胺 去甲肾上腺素 苯乙胺 苯乙醇胺 芳香族氨基酸脱羧酶 β-羟化酶 酪胺 羟苯乙醇胺 芳香族氨基酸脱羧酶 β-羟化酶 酪氨酸羟化酶 多巴脱羧酶 多巴胺β-羟化酶 正常神经递质及假性神经递质生成途径 二假神经递质毒性作用 机制： 假神经递质↑ 取代正常神经递质 神经冲动传递受阻 引发脑病 部位： 网状结构上行激动系统 昏迷 纹状体 朴翼样震颤 三、血浆氨基酸失衡学说 该学说是假性神经递质学说的补充和发展。 1.血浆氨基酸失衡的表现 血浆芳香族氨基酸(AAA)升高 支链氨基酸(BCAA)减少 正常： 支链氨基酸 / 芳香族氨基酸=3.0 ～3.5 肝功能衰竭时： BCAA↓ / AAA↑＝0.6～1.2 2.血浆氨基酸失衡的发生机制 肝功能障碍 血浆胰高 血糖素 胰岛素 组织摄取和利用 支链氨基酸 芳香族氨基酸 释放入血 增强组织蛋 白分解代谢 3.氨基酸失衡引起脑病的机制 苯乙胺 苯乙醇胺 脱羧 ?-羟 化 酪胺 羟苯乙醇胺 脱羧 ?-羟化 AAA↑ BCAA↓ 血脑屏障 5-羟色氨酸 5-羟色胺↑ 羟化 脱羧 多巴 多巴胺↓ 去甲肾上腺素↓ × × × 苯丙aa 酪aa 色aa 四、高血氨与氨基酸失衡的协同作用 血氨增高 胰高血糖素↑ 胰岛素↑ 谷氨酰胺↑ GABA 转 氨酶活性↓ 促进AAA 进入脑内 氨基酸失衡 FNT、5-HT↑ 正常递质↓ 脑内GABA↑ +谷氨酸 病理 急性肝衰者，脑组织可无病理改变，但多有脑水肿。 慢性肝病者，可有明显的病理改变。 大脑、小脑灰质以及皮质下组织的原浆性星形细胞肥大和增多、皮质变薄、神经元及神经纤维消失，皮质深部有片状坏死，甚至会累及小脑和基底部。 * * * * 肝性脑病 Hepatic Encephalopathy 陈×，男，48岁。 乙肝史10余年。门体分流术后一年。 高蛋白饮食后意识障碍、 精神错乱。 肝硬化肝功减退。 肝功能异常。 病例1 何×，女，62岁。 胆汁性肝硬化史5年。 上感、便秘后意识障碍。 智能减退。 肝功减退和门脉高压表现。 肝功能异常。 病例2 病例3 吴×，男，25岁。 乏力、腹胀并黄疸5天，昏迷1天。 肝功能减退表现。 肝酶谱异常，胆红素明显增高。 定义 肝性脑病又称为肝性昏迷(hepatic coma) 是严重的肝病引起的以代谢紊乱为基础的神经、精神综合征，其主要的临床表现为意识障碍、行为失常和昏迷。 精神神经综合征： 神经上： 轻微性格、行为改变 精 神 错 乱 嗜睡、昏迷 肌张力增高，键反射亢进和扑翼样震颤。 精神上： 消化道出血 大量排钾利尿 放腹水 高蛋白饮食 安眠镇静药 麻醉药 便秘 氮质血症 外科手术 感染 Precipitating Factors 发病机制 一、氨中毒学说 二、假性神经递质与氨基酸不平衡学说 三、γ -氨基丁酸/苯二氮卓 （GABA/BZ) 复合体学说 四、氨、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用 五、星形细胞功能异常学说 六、其他学说 锰离子、5-羟色氨、内源性阿片系统。 一、氨中毒学说 1、肝性脑病发作时，血、脑脊液中NH3↑ 2、慢性肝病或门体分流病人，高蛋白饮食或口服较多的含氮物后病情加重，而限制蛋白饮食后好转。 3、动物实验：给予大量铵盐，可诱发肝脑 4、Reye综合症：鸟氨酸循环中必需的某些酶 缺乏，既有血NH3升高，又并发昏迷 相关依据： 一氨的正常代谢 1.氨的来源： （1）肠道产氨：机体主要产氨方式 （2）肾脏产氨：肾小管上皮细胞分泌 （3）组织中氨基酸及胺分解： 尿素分解 食物蛋白分解 2.氨的清除 （1）肝脏内尿素的合成：机体主要清除形式 （2）肾脏排出：以铵盐的形式 鸟氨酸 瓜氨酸 精氨酸 NH3+CO2 NH3 尿素 鸟氨酸循环 尿素肝肠循环 尿素的肝肠循环 （3）转化为谷氨酸、谷氨酰胺 COOH (CH2)2 CHN2 COOH 谷氨酸 谷氨酰胺合成酶 NH3 +ATP ADP+Pi CO-NH2 (CH2)2 CHN2 COOH 谷氨