【内科讨论课题】_2班B组心血管病例2.pptxVIP

心血管病例讨论（二） 病史：患者，男，68岁主诉：因反复胸闷不适3年，加剧伴呕吐，大汗2小时病史：现病史：患者于3年前起反复出现胸骨后闷压不适，多为劳累或情绪激动而诱发，不向它处放射，经休息5分钟内可自行缓解，每月约发作2~3次，不规则服用消心痛，心痛定等，症状控制欠佳，5月19日17时许，患者于洗澡后出现胸骨后持续剧烈的闷痛，放射至左肩及左上肢内侧，伴窒息感，呕吐三次，为胃内容物，量约200ml/次，大汗淋漓，稍气促，面色发青，四肢湿冷，心悸，乏力，尿少，无晕厥及昏迷。无咳嗽及咳粉红泡沫痰，经急诊予吸氧及肌注度冷丁处理后收入院，起病以来，无发热，精神较差，大便正常。病史：既往史：有高血压病史5年，血压波动于160~180/100 mmHg，伴头痛，头晕反复发作,未作系统治疗，否认糖尿病史，无夜间气促及下肢浮肿史，吸烟30年，20支/日，无饮酒嗜好.体格检查： 1、T：37.8℃，P：104次/分，R：30次/分，BP：70/50mmHg2、急性痛苦面容，口唇发绀，四肢湿冷，强迫端坐体位3、颈静脉稍充盈，肝颈征(-)，颈软4、双下肺可闻及少量细湿啰音，心界向左下扩大，心率104次/分，律齐，第一心音低钝实验及辅助检查：血常规：WBC：10 X 10^10 /L N：81% Hb：160g/L心电图：Ⅱ，Ⅲ，avF 导联ST段明显弓背向上抬高 直立的T波融合伴病理Q波初步诊断：1.冠心病 急性下壁ST段抬高性心肌梗死 killip Ⅱ级2.高血压病（2级，中危）诊断依据：1危险因素2临床表现（可靠的临床表现，有意义的阳性体征）3有意义的缓解方式，诊疗经过4有意义的辅助检查急性下壁ST段抬高性心肌梗死的诊断依据：1，危险因素：既往史： 1，有高血压病史5年，血压波动于160~180/100 mmHg 伴头痛，头晕反复发作 2，吸烟30年，20支/日急性下壁ST段抬高性心肌梗死的诊断依据：2，临床表现： 先兆：3年前起反复出现胸骨后闷压不适 胸痛：胸骨后持续剧烈的闷痛 放射至左肩及左上肢内侧，伴窒息感 胃肠症状：呕吐三次，为胃内容物，量约200ml/次 全身症状：大汗淋漓，稍气促，面色发青，四肢湿冷 心悸，乏力，尿少 T：37.8℃（轻度发热） P：104次/分（稍气促）急性下壁ST段抬高性心肌梗死的诊断依据：2，临床表现：（有意义的阳性体征）低血压：BP：70/50mmHg；急性左心衰竭：急性痛苦面容，口唇发绀，四肢湿冷 强迫端坐体位， R：30次/分 颈静脉稍充盈 双下肺可闻及少量细湿啰音 心界向左下扩大 心率104次/分，律齐 第一心音低钝急性下壁ST段抬高性心肌梗死的诊断依据：3，有意义的缓解方式，诊疗经过3年前起反复出现的胸骨后闷压不适，经休息5分钟内可自行缓解，不规则服用消心痛，心痛定等，症状控制欠佳经急诊予吸氧及肌注度冷丁处理后收入院，起病以来，无发热，精神较差，大便正常急性下壁ST段抬高性心肌梗死的诊断依据：4，有意义的辅助检查血常规：白细胞WBC：10 X 10^10 /L ↑ 正常（4~10） X 10^9 /L 中性粒细胞N：81% ↑ 正常55~75%意义：提示急性心肌梗死血红蛋白Hb：160g/L↑ 正常110~150 g/L 意义：提示严重的心脏疾患急性下壁ST段抬高性心肌梗死的诊断依据：4，有意义的辅助检查心电图：Ⅱ，Ⅲ，avF 导联ST段明显弓背向上抬高与直立的T波融合伴病理Q波病理Q波：时间=0.03s，振幅=1/4R，或呈QS波 梗死的心肌直径2~3cm或厚度5cm鉴别诊断：1心绞痛2主动脉夹层3急性心包炎4急性肺动脉栓塞5气胸6消化道疾病（如反流性食管炎）心绞痛与急性心肌梗死鉴别主动脉夹层与急性心肌梗死鉴别：主动脉夹层急性心肌梗死胸痛特点呈“撕裂样”，疼痛一开始即达高峰，可能出现随夹层扩展而出现转移性疼痛呈“压榨样”，放射痛一般往左上放射血压和脉搏血压的明显升高，脉搏、血压不对称一侧脉搏减弱或消失，可有主动脉瓣区舒张期杂音，脉压增宽、水冲脉，休克而血压不低血压可降低，脉搏对称心电图心电图无ST段异常抬高或压低及异常Q波有异常ST抬高或压低或有异常Q波血清心肌坏死标记物无升高升高心脏彩超可见主动脉夹层分离有室璧节段性运动异常鉴别诊断：3、急性肺动脉栓塞 肺栓塞常表现为胸痛，呼吸困难，咯血，低氧血症，肺动脉CTA可检出肺动脉大分支血管的栓塞，右心负荷增加时，表现为发绀，P2亢进，颈静脉充盈，肝大，下肢水肿等体循环淤血的症状。4、气胸 气胸可以表现为急性呼吸困难、胸痛和患侧呼吸音减弱。鉴别诊断：5、急性心包炎 急性心包炎表现发热、心前区疼痛，向肩部放射，前倾坐位时减轻，呼吸、咳嗽可加重，相关部分患者可闻及心包摩擦音，心电图表现PR段压低、除AVR外，ST段呈弓背向下型抬高，无病理性Q