医院二甲第四章核心条款内审表讲解学习.docx

435.1对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权 制度。（★） 条款内容 印证资料 责任部门 是否达标 C 1.有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊 疗等有创技术操作的卫生技术人员 实行授权的管理制度与审批程序。 2.有需要授权许可的咼风险诊疗技 术项目的目录。 B 1.职能部门履行监管职责，根据监管 情况，定期更新授权项目。 见435医疗技术管理督查表 二甲办 2.相关人员能知晓本部门、本岗位的 管理要求。 3.抽查中无一例违反相关规定的行 为。 A 有医疗技术项目操作人员的技能及资 质数据库，定期更新。 462.2艮据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。（★） 条款内容 印证资料 责任部门 是否达标 C 1?为每位手术患者制订手术治疗计 划或方案。 2?手术治疗计划记录于病历中，包 括术前诊断、拟施行的手术名称、 可能出现的问题与对策等。 3?根据手术治疗计划或方案进行手 术前的各项准备。 B 职能部门履行监管职责，并有分析、 反馈和整改措施。 见462.2 督查表 医务科 A 手术方案完善，术前准备充分，有质 量持续改进成效。 468.3有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。 （★） 条款内容 印证资料 责任部门 是否达标  C 1.有“非计划再次手术”相关管 理制度与流程。 2.将控制“非计划再次手术”