12.2事故登记建档管理(表格填写).docxVIP

安全事故记录表 编号： 时间 部门班组 记录人 事故过程： 事故原因分析： 改进预防措施： 责任人处罚及群众教育： 提报人 审核 批准 第1页共4 页 安全生产事故档案卡片 事故单位名称 事故发生地点 事故 事故发生时间 经济损失 基本 事故种类 事故发生环节 情况 涉及的主要危化品品名 死亡人数 重伤人数 疏散人数 中毒人数 入院人数 失踪人数 事故性质 直接原因 事故 原因 间接原因 主要责任人 次要责任人 事故 处理 相关责任人 工程技术措施 整改 培训教育措施 措施 管理措施 其他 事故调查组成员 第2页共4 页 伤亡事故上报表 1、事故发生地点： 厂 车间 工段 班组 岗位（工作点面） 2、事故发生时间： 年 月 日 班 时 分 3、作业种类： 4、起因物： 5、事故类别： 6、事故原因： 其中直接原因： 7、事故严重级别： 8、伤亡人员情况： 姓名 性别 年龄 文化程度 用工形式 工种 级别 本工种工龄 安全教育情况 伤害部位 伤害程度 损失工 死亡者死亡 备注 作日 原因 9、本次事故损失工作日总数： 10、本次事故经济损失（元） 其中直接经济损失（元） 11、事故简要经过： 12、预防事故重复发生的措施： 措施名称 执行措施负责人 完成期限 验收人 13、对事故责任人的处理意见： 单位负责人签章： 制表人签章： 填表日期： 年 月 日 第3页共4 页 事故统计表