二甲医院评审督导文件第三章.doc

PAGE PAGE 31 第三章 医院安全 一、确立查对制度，识别患者身份 评审标准 评审要点 评价要素 检查方法 依据 3.1.1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。 3.1.1.1（医务科、网管中心、财务科、医保农合科） 对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。 【C】 对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施。 1.有身份标识制度。 □是□否 2.在全院范围内统一实施。 □是□否 1.资料查阅：查看相关材料。 【B】符合“C”，并 对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等。 1.对就诊患者住院病历施行唯一标识管理。 □是□否 唯一标识为： □医保卡编号 □新型农村合作医疗卡编号 □身份证号码 □其他 1.实地访视：查看医院信息系统。 【A】符合“B”，并 对提高患者身份识别的正确性有改进方法，在重点部门（急诊、新生儿、lCU、产房、手术室）使用条码管理。 1.对以下重点部门使用条码管理： ⑴急诊 □有□无 ⑵新生儿 □有□无 ⑶lCU □有□无 ⑷产房 □有□无 ⑸手术室 □有□无 1.实地访视：到各重点部门进行现场查看。 3.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★） 3.1.2.1（护理部、各临床医技科室、总务科） 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★） 【C】 1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。。 2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。 3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。 1.有患者身份确认的制度。 □是□否 2.有患者身份确认的方法。 □是□否 3.有患者身份确认的核对程序。 □是□否 4.核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。 □是□否 5.至少同时使用两种患者身份识别方式。 □是□否 识别方式为： □姓名 □年龄 □出生年月 □病历号 □床号 □其它 6.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。 □是□否 1.资料查阅：查看相关材料。 2.实地访视：抽查相应科室现场查看身份核对情况。 3.调查访谈：抽查3－5名医务人员进行进行访谈。 【B】符合“C”，并 有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。 1.各科室严格执行查对制度。 □是□否 2.落实查对制度保障措施 □有□无 1.资料查阅：查看职能部门的相关工作记录。 【A】符合“B”，并 1.各科室对本科执行查对制度有监管。 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 1.查对方法正确。 □是□否 2.职能部门对上述工作进行督查，并有： ⑴督查记录 □有□无 ⑵工作总结 □有□无 ⑶督查反馈 □有□无 ⑷改进措施 □有□无 3.持续改进有成效。 □有□无 1.实地访视：抽查2-3个科室检查查对制度落实情况。 2.资料查阅:查看相关证明材料。 3.1.3完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。 3.1.3.1（护理部、各临床科室） 完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施