福建省基本医疗保险参保人员异地医疗申请表.docVIP

福建省基本医疗保险参保人员异地医疗申请表 姓 名 性别 年龄 工作状态 在职□ 退休□ 照 片 医疗保险卡号 异地就医卡号 银行帐号 开户行 异地医疗类别 异地退休安置 □ 异地工作 □ 异地转院 □ 参保人员 居住地址 邮政编码 电话 手机 工作单位或社会化管理机构 名 称（全称） 地址 联系人 电话 异地医疗原因 定点医院或定点零售药店 级别 名 称 联系人 职 务 联系电话 审批意见： 所在单位 （盖章） 年 月 日 审批意见： 医疗地医疗保险经办机构 （盖章） 年 月 日 基金科意见： 分管领导意见： 参保地医疗保险经办机构 （盖章） 年 月 日 备注：1、此表一式三份，参保地医疗保险经办机构（原件）、参保人员、参保单位各执一份； 2、在本省医保联网地区办理异地医疗申请不需要签署医疗地医保经办机构审批意见。 3、退休异地安置人员办理全省医疗保险统一就诊卡的手续，请参阅背面“须知”。