大苗笔记---消化系统(全).docVIP

PAGE PAGE 17 第一节 食管、胃、十二指肠疾病 1、 胃食管反流病（反流性食管炎） 1、发病机制：①一过性食管下端括约肌松弛，最为主要。②食管酸廓清能力下降。③胃排空延迟。④食管粘膜屏障破坏。此病与幽门螺杆菌毫无关系。 2、临床表现：典型表现 烧心反酸或称胸骨后灼烧感，非典型症状为胸痛，食管外症状为咽炎、声嘶、咳嗽、吸入性肺炎。反酸出现在餐后1小时。攻击因子是胃酸和胃蛋白酶。胃酸、胃蛋白酶破坏碳酸氢盐屏障（胆汁反流的攻击因子是非结合胆盐和胰酶） 3、实验室检查：确诊选胃镜活检，主要看食管黏膜的损害程度并分级。本病是否有胃酸反流：24小时PH值监测。 4、两大并发症：①食管下段鳞状上皮被柱状上皮替代：Barrettle食管，属癌前病变应定期随访检查而不是手术。②食管狭窄。③食管溃疡。④食管腺癌 5、首选治疗抑酸：奥美拉唑（或称洛赛克、PPI），避免食用浓茶、咖啡、高脂肪食物。 2、食管癌 1、好发部位：胸中段。（颈段：咽——食管入口、胸上段：食管入口——主动脉弓、胸中段：主动脉弓——肺下静脉、胸下段：肺下静脉——贲门） 2、病理分型：髓质型（最常见），缩窄型（最容易发生梗阻），蕈伞型，溃疡型最容易发生食管气管瘘（一厚、一窄、一突出、一凹陷）。食管最常见鳞癌，最容易出现淋巴转移。 3、临床表现：①早期：早期最典型的症状，进食哽噎感。典型X线：局限性管壁僵硬②中晚期：进行性吞咽困难。典型X线：充盈缺损、狭窄梗阻。 确诊中晚期的食管癌。 ①如癌肿侵犯喉返神经——声音嘶哑；中晚期的食管癌，侵犯喉反。 ②压迫颈交感神经——Horner综合征（单侧瞳孔缩小、眼睑下垂及眼球内陷）； ③侵入气管、支气管——吞咽水或食物时剧烈呛咳 4、实验室检查：确诊食管镜活检。筛查：食管拉网脱落细胞学检查。 5、鉴别诊断：①贲门失弛缓征：x线：成鸟嘴状（乙状结肠扭转也会出现此征）、漏斗状。②食管静脉曲张：X线：串珠样、虫蚀样、蚯蚓样。③食管憩室：吞咽时有咕噜咕噜声。④胃底静脉曲张：X线：菊花样。④食管平滑肌瘤：是食管肿瘤中最常见的良性肿瘤。x线：半月状切迹，绝对禁忌黏膜活检。 6、治疗：①首选手术：胸下段选弓上吻合术，余下的选颈部吻合术；②年龄70以上或身体不耐受手术者首选放疗。放疗时白细胞小于3、血小板低于80，暂停放疗。严重饮食困难先胃造瘘。 3、胃基础知识 1、胃部淋巴引流： ①胃小弯上部淋巴液引流到腹腔淋巴群小沈阳很肤浅。 ②胃小弯下部淋巴液引流到幽门上淋巴群小侠女很友善。 ③胃大弯右侧淋巴液引流到幽门下淋巴群罗大佑是游侠。 ④ 胃大弯上淋巴液引流到胰脾淋巴群骑着一匹马来到达上海。 2、区分幽门和十二指肠的解剖标志是幽门前静脉。 4、急性胃炎 1、①急性糜烂性出血性胃炎：急性胃炎中最常见，又叫急性胃粘膜病变，发病机制是非甾体抗炎药NSAID（芬必得、布洛芬），抑制了前列腺素（保护胃黏膜）的生成。②急性胃炎又称急性HP感染性胃炎：发病机制HP感染。③应激性胃炎：Curling溃疡：烧伤引起，Cushing溃疡：中枢神经系统疾病引起。属于特殊的急性糜烂性出血性胃炎。 2、确诊：急诊胃镜，发病24-48小时内做。腐蚀性胃炎绝对不能做胃镜。 3、治疗：PPI。 5、慢性胃炎 1、HP可以分泌黏附素和尿素酶、空泡毒素A，致病力是鞭毛。①浅表性胃炎②慢性萎缩性胃炎:A型胃炎，又称自身免疫性胃炎，跟抗内因子（VitaB12减少）和壁细胞抗体（壁细胞分泌盐酸和内因子）有关，症状：贫血（内因子减少）、盐酸明显减少，好发于胃底、胃体 ，只能定期输血。B型胃炎，又称多灶萎缩性胃炎，与幽门螺杆菌有关，好发于胃窦部（G细胞分泌胃泌素减低），治疗抗幽门螺杆菌。（爱看自己身体，别问为什么）③特殊性胃炎——胆汁反流性胃炎（攻击因子：非结合型胆盐和胰酶），治疗：多潘立酮加碳酸镁（达喜）。 2、病理改变：炎症（判断胃炎有无活动性看有无中性粒细胞增多）、萎缩、肠化生（不典型增生好发于胃小凹上皮，只有中度以上的不典型增生为癌前病变，一定要定期复查，重度增生做预防性手术胃粘膜切除术）。判断胃炎有无活动性看有无中性粒细胞增多。 3、实验室检查：确诊：胃镜活检：①浅表性：红白相间，以红为主，花瓣状②萎缩性：红白相间，以白为主，呈颗粒状。③看到粘膜血管透见就是萎缩性胃炎。A型确诊查抗壁细胞抗体（贫血，盐酸减少），B型确诊查胃泌素（胃泌素减少）。 4、慢性胃炎多指B型胃炎，治疗：根除幽门螺杆菌：PPI或铋剂再加两种抗生素。治疗（PKa：奥美拉唑、克拉霉素、阿莫西林），我国治疗一周，外国两周。 　 A型胃炎 B型胃炎 别称 自身免疫性胃炎、慢性胃体炎 慢性多灶萎缩性胃炎、慢性胃窦炎　 累及部位 胃体、胃底 胃窦 基本病理变化 胃体粘膜萎缩、腺体减少 胃窦粘膜萎缩、腺体减少 发病率 少见