护理文书书写质量检查评价标准.docxVIP

护理文书书写质量检查评价标准 项 内 容 分 项 内 容 分 目 值 目 值 1、□按规定打印体温单（满页打印） 2 20、□重症记录实时记录，记录与医嘱一致 4 2、□按规定测量、记录体温 4 21、□重症记录间隔不超过 2 小时，夜间测血压不超过 4 小时 3 22、□入院时、手术前后、病情变化时、出院时及时记录在护理记录 3、□体温单血压记录正确 2 4 体 温 单 单上并签字 一 4、□体温单呼吸记录正确 2 23、□详细准确记录生命体征，时间应具体到分 2 般 5、□体温单出入量记录准确 2 、 24、□突出疾病特点，客观动态记录症状与主诉 2 重 6、□体温单每日有大便记录 2 25、□准确记录护理措施和效果，使用量化标准 2 症 7、□体温单每周有体重记录 2 26、□特殊治疗，特殊检查有连续记录 2 记 8、□有过敏药物的患者，体温单上有记录 4 录 单 27、□准确记录麻醉方式、神志、手术名称、伤口敷料情况、引流管 情况、回病房时间 4 9、□出院或转科长期医嘱单红线封存 2 28、□健康教育内容与疾病相符 2 医 10、□医嘱执行时间正确 2 29、□准确记录出入量 2 嘱 11、□医嘱底栏有护士签名 1 30、□有转入记录，同新住院护理记录，内容全面 2 单 12、□皮试结果有记录，执行时间正确 4 31、□抢救结束后 6 小时内完成记录 3 13、□首次评估 6 小时内完成 2 32、□有手术物品清点单，物品数量正确 4 评 手 14、□评估项目不遗漏（遗漏一项扣 1 分，最多 3 分） 3 33、□无菌包监测合格，灭菌标识粘贴在手术物品清点单背面 4 术 估 15、□评估记录与病情相符 3 34、□手术名称准确 4 清 单 点 16、□评估频次符合要求 （新入院、 术前、 术后、 病情变化时） 2 35、□巡回护士按规定签字 2 宣 教 单 17、□评估单齐全（缺少一种扣 1 分） 3 36、□器械护士按规定签字 2 单 18、□宣教内容全面及时（新入院、治疗期间、手术前后、出 院时） 2 输 血 37、□输血观察记录单填写完整、准确 3 19、□责任护士对每次宣教效果评价真实 2 38、□输血申请单护士双签名、日期填写完整 3 单