医院自带药品知情同意书.docVIP

医院自带药品知情同意书 为保证患者用药安全，对自带药品到我院使用的患者作如下知情告知： 1. 患者自带药品到我院使用，患方必须自愿签写《自带药品知情同意书》，并作出书面保证。 2. 患者所使用的自带药品，需是经由我院药学部门代为采购的药品。患者应按照药品说明书之要求妥善保存，保证质量。凡是药品均具有副作用，对特殊体质的病人则更为明显，其不良反应可引起各种后果。若因应用该药出现不良反应，责任由患方承担。但如果输液过程中出现意外，医院秉持人道主义原则，维护患者健康，即用药中执行三查七对、用药后严密观察患者，病情危急第一时间抢救处理并及时转院等，但相关费用由患方承担。 3. 以下情况拒绝使用，敬请谅解： （1）无药品购买发票证明和药品说明书者。 （2）拒绝开具我院治疗单和签署《输液知情同意书》者。 （3） 所带药品标签不清、过期药品、国产药品非国药准字号、进口药品未标明进口药品注册证号以及可疑、来路不明的药品等。 患者姓名： 性别： 住院号： 年龄： 诊断： 药品名称 生产厂家 批号 规格 使用方法 药品来源 我申请并同意医院为我进行自带药品输液治疗，愿意承担可能发生的各种风险。 （请患者/家属在下方横线上复写以上一句话)