(完整版)临床药师培训之药历(抗感染专业)CAP.docVIP

教学药历首页 专业： 抗感染 建立日期： 2012 年 5 月 27 日 建立人： XXX 姓名 姚 XX 性别 男 出生日期 1939 年 2 月 7 日 住院号 933XXX 入院时间 2012 年 5 月 4 日 出院时间 2012 年 5 月 21 日 籍贯： 重庆市 民族 ：汉族 工作单位：重庆市九龙坡 家庭电话：无 联系地址：重庆市九龙坡区 手机号： XXXXXXXXXXXX 身高 (cm)： 172 体重 (kg) 72 体重指数 (kg/m 2 ) 24.3 血型： O 型 血压 (mmHg) 90/60 体表面积 (m2) 1.73 不良嗜好（烟、酒、药物 无烟酒等不良嗜好，无药物依赖史。 依赖） 主 诉： 发热、咳嗽伴右侧胸痛 1 周。 现病史： 患者于一周前受凉后出现发热、咳嗽，咳黄色脓痰，咳嗽时伴右侧胸部隐痛，无放射痛， 与体位、呼吸运动无明显关系。期间自测体温最高至 39.5℃。无畏寒、潮热、盗汗，无胸闷、气促、 呼吸困难， 无腹痛、腹泻。自行口服 “罗红霉素、 散利痛” 药物后上述症状无明显好转， 遂于 2012-5-4 22 点入我院急诊科就诊，查血常规： WBC: 21.1*10 9/L，N%: 97.2%；胸片示：右肺门增大，右肺上叶及中叶团片影，右侧胸腔少量积液，考虑炎症可能，建议进一步检查，以“肺部感染”收入我科。 查