养老中心院感感染管理新规制度.doc

张掖同和医院感染管理制度 一、总 则 1、医院要认真落实实施《中国传染病防治法》、《中国传染病防治法实施细则》及《医院感染管理措施》、《消毒管理措施》相关要求，医院感染管理是院长关键职责，是医院质量和安全管理工作关键组织部分;医院成立院内感染办公室，全方面负责院内感染管理工作。 　　2、建立健全院内感染监控网，以医院住院病人和工作人员为监测对象，统计住院病人感染率。 　　3、院感室定时或不定时深入各科病房及关键科室工作，做空气、物体表面、工作人员手微生物监测，督促检验预防院内感染工作。 　　4、医院要制订和实施医院感染管理和监控方案、对策、方法、效果评价和登记汇报制度，确定临床预防和降低医院感染关键管理项目，并作为医院质量管理关键内容，定时或不定时进行核查。 　　5、把对医务人员消毒、隔离技术操作定时考评和医院感染管理指标完成情况，纳入定时科室医疗质量管理和考评范围，并定时向医务人员和管理部门通报。 　　6、建立医院感染控制在职教育制度，定时对医院职员进行预防医院感染宣传和教育。 　　7、医院须规范消毒、灭菌、隔离和医疗废物管理工作，严格实施无菌技术操作、消毒隔离工作制度，要加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供给室等关键部门医院感染管理和监测工作。 　　8、实施《抗菌药品临床应用指导标准》，提升抗菌药品临床合理应用水平。制订和完善医院抗菌药品临床应用实施细则，坚持抗菌药品分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药品用量动态监测及超常预警，对过分使用抗菌药品行为立即给予干预。 9、应该根据《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理措施》要求对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故应急方案。 二、院感领导机构 院感领导小组： 组长：李维东 组员：罗桂琴、赵永生、杨海善、刘丽君、申秀玲、王 琴 2、办公室责任人：罗桂琴 　　３、基础职责 1)领导小组在院长领导下，负责全院医院感染管理日常工作。 2)负责全院医院感染监测、院内感染预防和控制工作。 3)对医院感染发生情况进行调查、统计分析，并向医院感染控制委员会汇报。 4)对医院感染及相关危险原因进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制方法并指导实施。 5)搜集、整理、总结医院感染监控信息，并立即向全院各部门、各科室反馈。 6)对医院感染暴发事件进行汇报和调查分析，提出控制方法并协调组织相关部门进行落实。 7)对预防和控制医院感染管理规章制度落实情况进行检验和指导。 8)监督考评医疗废物分类管理、转运步骤中质量控制。 9)监督考评消毒隔离制度落实情况。 10)对各级各类人员进行预防和控制医院感染培训工作。 11)对消毒、灭菌物品进行抽样监测。 12)对医院环境空气、物表、使用中消毒剂、医务人员手等进行监测。 13)对医务人员职业卫生安全防护工作提供指导。 14)参与消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证实进行审核。 15)对科室设备、设施进行安全检验，预防隐患发生。 　　 三、医院感染管理基础制度 （一）监测 管理制度 　　1、医院感染管理办公室必需对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危原因、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。 　　2、医院感染管理办公室应采取前瞻性监测方法进行全方面综合性监测。每个月对监测资料进行汇总、分析，每三个月向院长、医院感染管理委员会书面汇报和反馈。 　　3、每十二个月对监测资料进行评定，开展医院感染漏报调查，调查样本量应不少于每十二个月监测人数10%，漏报率低于20%。 　　4、对医院感染病原体分布及其抗感染药品敏感性进行监测。 　　5、必需时开展目标性监测。监测目标应依据本院特点、医院感染关键和难点决定。 　　6、对关键部位医院感染(呼吸机相关性肺炎、留置导尿管所致尿路感染、血管内导管所致血行感染、手术部位感染)制订监控指标。 　　7、消毒灭菌效果监测 　　医院必需对消毒、灭菌效果定时进行监测。灭菌效果合格率必需达成100%，不合格物品不得进入临床使用部门。监测方法实施《医院消毒技术规范》。进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、黏膜医疗用具和接触皮肤、黏膜医疗用具，应符合《医院消毒卫生标准》 　　8、环境卫生学监测 　　环境卫生学监测：包含对空气、物体表面和医护人员手监测。手术室、重症监护病房、产房、母婴室、新生儿病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供给室无菌区、诊疗室、换药室等关键部门进行环境卫生学监测。当有医院感染流行，怀疑和医院环境卫生学原因相关时，应立即进行监测。监测方法按国家要求，卫生标准符合国家要求。 　（二）消毒隔离制