护理的不良事件错误给药RCA分析实施报表.docx

. 七例给药错误不良事件根本原因（ RCA ）分析 2016 年 1 月至 6 月共上报护理不良事件共 33 例，其中给药相对不良事件共 7 例，占 21.2% ， 均无造成后果事件。为了尽可能减少用药失误，现对 7 例给药错误事件进行 RCA 分析，为安全、 有效、合理地使用药物，保障患者药物治疗安全。 一、 RCA 前的准备 1 、成立 RCA 小组 督导：杨毅华 组长：彭雪金 组员：缪燕灵 曹齐凤 陈慧 郭素云 桂辉琼 迈进 张友根 谢福丽 王蕾 杨燕妮 2 、问题定义： 2016 年上半年 7 例给药错误不良事件 二、事件资料 1 、一般资料（见表 1） 患者信息 药品 给药 护士 科室工 工作 发生 序号 发生科室 年龄（岁） 意识 疾病诊断 类型 途经 层级 作时间 年资 时段 1 内二 36 清醒 脑梗 中药 外洗 N2 2 年 8 年 18 ：30 2 内二 57 清醒 眩晕 西药 口服 N1 1.5 年 3 年 7 ： 00 3 内一 57 清醒 咳嗽 中药 口服 N2 3 个月 5 年 3-11-1 5 4 内一 45 清醒 眩晕 西药 口服 N2 3.5 个月 5 年 7 ： 45 5 外科妇科 41 清醒 宫腔镜术后 中药 口服 N2 1 年 14 年 15 ：30 6 内二 52 清醒 二型糖尿病 中药 口服 N1 1 年 1 年 18 ：00 7 骨伤科