中医医院入院护理评估单.docxVIP

曲阳县中医医院入院护理评估单 科别 ____ 床号 ____ 住院号 _____ 姓名 _____ 性别 年龄 ____ 籍贯 _ 职业 ______ 文化 ______ 婚否 ____ 联系电话 ________ 入院方式：步行、搀扶、轮椅、平车 入院时间 ______年 ___ 月 ___ 日 _______时 记录时间 ______ 年___ 月 ___ 日____ 时 诊断：中医 西医 管床医生 过敏史 : ( 食物、药物 ) 无 有 家族史：无 有 吸烟史：无 有 _____支 / 日 年 饮酒史：无 有 ml/ 日 年 检查：体温 ° C 脉搏 次/ 分 呼吸 次/ 分 血压 mmHg 末梢血糖 mmol/l 1、望诊 形体：正常 肥胖 消瘦 其它： _____________________ 情绪开朗： 焦虑 易怒 恐惧 悲观 其它： 舌苔：薄白 薄黄 黄苔 白苔 腻腐 白腻 黄腻 黑苔 花剥少苔 其它： ________________ 舌质：淡红 淡白 红降 青紫 舌尖红 齿痕 裂纹 胖大 瘦小 其它： _________________ 望神：有神 倦怠 萎靡 烦躁 恍惚 谵妄 嗜睡 昏睡 昏迷 其它： __________________ 面色：如常 红润 两颧潮红 白 苍白 菱黄 晦暗 青紫 无光泽 其它 形态：正常 步履蹒跚 半身不遂 蜷卧 不得平卧 其它： 皮肤：色泽 正常 恍然 红斑 紫绀 潮红 干燥 甲错 其它： 完整性： 完整 丘疹 出血点 破溃 痛疖 水肿 其它： 2、闻诊 声音：正常 音哑 失音 谵语 呃逆 呻吟 语音低微 喘息气粗 咳声无力或重浊 气味：无 有 腥臭 其它： 3、问诊 睡眠：正常 夜难入寐 夜梦纷纭 易醒 早醒 其他 _______ 辅助用药 _________ 饮食：正常 纳呆 饥不欲食 食后作胀 多食善饥 厌油腻 其它 ____________________ 小便：正常 清长 短赤 浑浊 尿中带血 淋漓不尽 尿失禁 尿管 其它 ____________ 大便：正常 溏薄 秘结 柏油便 便中带血 完谷不化 大便失禁 造口 其它 __ 汗：正常 无汗 有汗 自汗 盗汗 大汗 其它 感知：疼痛 无疼痛 瘙痒 麻木 部位 性质 发作时间 听力：正常 下降 耳聋 左 视力：正常 下降 失明 左 4、切诊 脉象：正常 浮 沉 迟 数 弦 滑 涩 洪 细 结代 其它 __________________________ 脘腹：正常 胀满 痛而喜按 痛而拒按 其它 安全评估：存在的不安全因素 跌倒 坠床 其它 家庭关系：和睦 紧张 生活自理能力：可自理 需要协助 不能自理 经济情况：好 一般 拮据 住院费用：医保 农保 自费 对疾病知识的认知：了解 不了解 4、病因： 5、病位： 6、病性： 辨证施护： 一般护理 情志护理 饮食护理 给药护理 临证施护 责任护士 ________ 护士长 ________ 1