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护理安全管理及风险防范阜蒙县人民医院柴艳华瑞士奶酪理论年曼彻斯特大学教授詹姆斯端森在其著名的心理学专著中提出了瑞土奶酪理论它的内在逻辑是组织互动可以分为不同层面每个层面都有漏洞不安全因素就像一个不间断的光源刚好能透过所有这些漏洞时事故就会发生这些层面叠在一起就像有孔的奶酪叠在一起所以又称为瑞士奶酪模型此理论被经常用于职业安全教育医疗错误的发生来源于一连串失误如同提出的瑞士奶酪模型一片片奶酪上的空洞代表医疗照护过程中所建立的防御机制的弱点日常工作中发生的错误必须突破所有的防御机制才会发生一件不良事
护理安全管理及风险防范
2018.5.23
阜蒙县人民医院柴艳华
瑞士奶酪理论
1990年，曼彻斯特大学教授詹姆斯端森在其著名的心理学专著
《Human error》中提出了瑞土奶酪理论(Swiss Cheese model)它的 内在逻辑是：组织互动可以分为不同层面，每个层面都有漏洞，不安全 因素就像一个不间断的光源，刚好能透过所有这些漏洞时，事故就会发 生。这些层面叠在一起，就像有孔的奶酪叠在一起，所以又称为瑞士 奶酪模型。此理论被经常用于职业安全教育。
医疗错误的发生来源于一连串失误，如同 James Reaso n提出的
瑞士奶酪模型，一片片奶酪上的空洞代表医疗照护过程中所建立的防 御
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