急性胰腺炎诊治指引-xin.ppt

急性胰腺炎诊治指南 更新解读 急性胰腺炎定义 ? 急性胰腺炎（ AP ）是指多种病因引起的胰酶 激活，继以胰腺局部炎性反应为主要特征， 伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。 ? 临床上，大多数患者的病程呈局限性， 20%-30% 的患者临床经过凶险，总体病死 率为 5%-10% 。 高 脂 血 症 性 胰 腺 炎 发 病 率 呈 上 升 态 势 ， 当 甘 油 三 酯 大 于 等 于 11.3mmol/L 时，临床极易发生胰腺炎，当甘油三酯＜ 5 ． 65mmol/L 时， 发生 AP 的危险性减少 我国 AP 常见病因 急性胰腺 炎 SAP MSAP SAP 传统 最新 MAP MAP 急性胰腺炎临床分类变化 病因诊断 ? 1 、详细询问病史： 家族史、既往史、乙醇摄入史、药物 服用史 ? 2 、基本检查： 包括体格检查、血清淀粉酶、脂肪酶、肝 功、血糖、血脂、血钙测定，腹部超声 ? 3 、进一步检查： 病毒、自身免疫标志物、肿瘤标志物（ CEA 、 CA19-9 ）、增强 CT 、 ERCP 或 MRCP 、超声内镜、 壶腹乳头括约肌测压、胰腺外分泌功能测定等。 增加了血清标志物检测，推荐使用 CRP ，发病 72h 后 C Ｒ P ＞ 150mg/L 提示胰腺组织坏死 急性胰腺炎诊断流程更新 AP 的全身并发症 ? 器官功能衰竭： AP 严重程度取决于器官功能衰竭出 现及持续时间：呼吸衰竭、循环衰竭、肾功能衰竭 ? 全身炎症反应综合征（ SIRS ） ? 全身感染 ? 腹腔内高压 (IAH ) 或腹腔间隔室综合征 (ACS) ? 胰性脑病（ PE ） ? 全身伴发症： 急性胰腺炎使原先共存的疾病加重：冠心 病、慢性肺部疾病，不同于器官衰竭。 AP 局部并发症 胰腺胰周液体积聚： ? 急性胰周液体积聚 ( APFC) ? 急性坏死物积聚 (ANC) ? 胰腺假性囊肿 ? 包裹性坏死 (WON) ? 胰腺脓肿 ? 其他 ? 胸腔积液 ? 胃流出道梗阻、消化 道瘘 ? 假性囊肿出血 ? 脾和门静脉血栓 ? 结肠坏死 仅局部并发症本身并不能决定急性胰腺炎严重程度 急性坏死物 集聚 假性囊肿 完全包裹 内含液体 重症急性胰腺炎 (SAP) 定义 ? 具有急性胰腺炎的临床及生化改变特征 ? 并出现全身炎症反应综合征（ SIRS ） ? 持续的（ 48 小时）器官功能衰竭者 ? 改良 Marshall 表 ≥ 2 分 重症急性胰腺炎现状 ? 我国发病率 10/10 万， 80% 为胆源性、酒精 性和高血脂 ? 器官功能不全及衰竭发生率 47% （ 28-69% ） ? SAP 死亡率 20% ? 平均治疗费用 15 万 临床工作中需要解决几个问题 1 、 急性胰腺炎病情评估 2 、如何防治多器官功能衰竭（ MOSF ） 3 、 急性胰腺炎的营养治疗 4 、后期并发症预防及处理 5 、治疗是外科手术还是内科保守 初始评估和风险分层 ? 1 、应立即 进行血流动力学 评估，以用于液体复苏 措施的需要。 ? 2 、应该对患者进行分为高、低风险类别的评估， 用于选择治疗方法，如是否进行重症监护。 ? 3 、器官衰竭的病人患者应尽可能送进 重症监护 室 或中级护理病房治疗。 发病初期的处理 ? 禁食 , 卧床休息； ? 动态观察生命体征、各项化验指标、腹部体征及肠鸣音改 变、尿量； ? 腹痛、腹胀、呕吐严重者可予鼻胃管持续胃肠减压； ? 腹痛缓解、肠鸣音恢复正常时可先进无脂流质（ 不以血清淀粉 酶活性高低为依据 ）； 脏器功能维护（一）： 早期液体复苏 ? 控制性液体复苏策略 ? 严格控制晶：胶比，实时调整 ? 两个阶段： ? 第一阶段：快速扩容（晶：胶比 2:1 ， 6 小时内完成） ? 第二阶段：调整体内液体分布（晶：胶比 3:1 ，小剂量速尿） 脏器功能维护（二）：急性肺损伤 ARDS 的处理 脏器功能维护（三）：急性肾损伤 急性肾损伤或衰竭的治疗 抑制胰腺外分泌及胰酶抑制剂应用 ? 生长抑素及奥曲肽 ? H 2 -R 拮抗剂及质子泵抑制剂 ? 蛋白酶抑制剂：乌司他丁、加贝酯 生长抑素及其类似物的应用问题 ? 生长抑素及其类似物在国内应用远较西方较普遍 ? SAP 该不该用生长抑素？ ? SAP 发病机制不局限于酶的抑制，它可能仅是疾 病起点，单纯应用生长抑素不能完全控制疾病 ? 由于 SAP 至今尚无理想、特异的治疗措施 ? 在规范治疗建议中推荐病程中早期使用生 长抑素 生长抑素治疗重症急性胰腺炎疗效 40% 20% 58% 32% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 死亡率 并发症 对照组 治疗组 ? 方法： 80 例 SAP 用生长抑素和标准治疗双盲对照观察。 ? 结论：生长抑素可显著降低并发症发生率和死亡率。