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儿童康复科发育筛查测验 （0~6岁发育筛查测验） 测试日期 年 月 日 出生日期 年 月 日 实际年龄 岁 月 日 门诊号： 编号： 儿童姓名 性别（1）男 （2）女 家庭地址 父职业 文化程度（1）大学以上 （2）中专或高中 （3）初中 （4）小学以下 母职业 文化程度（1）大学以上 （2）中专或高中 （3）初中 （4）小学以下 高危因素：（1）臀牵引或钳产；（2）早产；（3）出生体重2500g；（4）产时窒息 （5）新生儿高胆红素血症 （6）双胎 （7）严重视觉障碍 （8）影响智能发育的先天性疾病 （9）中枢神经系统疾病史 （脑炎、脑膜炎、脑外伤、癫痫）（10）智能低下家族史 （11）其它 年龄 运 动 社 会 适 应 智 力 备注 项目号 得分 情景 项目名称 项目号 得分 情景 项目名称 项目号 得分 情景 项目名称 0月~ 1 2 A A 跪爬状活动 短暂抬头 1 2 J 蒙脸试验I 注视人脸 1 2 3 4 M M N 紧握触手物 看到视线内红绒球 视线跟到中央 听铃声有反应 1月~ 3 B 腿有力蹬踢 3 逗引时会微笑 5 6 M 视线跟过中线 听熟悉声不哭 2月~ 4 C 扶腋支持部分体重 4 把尿时会解尿 7 8 M 视线跟随180。 对测试者说话有反应 3月~ 5 A 俯卧抬头90。 5 自己玩弄双手 9 10 N 目光追随在桌上滚动的球 听铃声转头 4月~ 6 B 拉坐头不后垂 6 见妈妈或领养人高兴 11 12 O 注意糖小丸 抓起摇荡鼓 5月~ 7 C 自动跳跃 7 躲猫猫 13 14 O 全掌抓小丸 听名字转头 6月~ 8 翻身 8 J 蒙脸试验II 15 16 P P 方木换手 两手握方木 7月~ 9 独坐稳 9 J 蒙脸试验III 17 18 O N 用拇指和其它指取小丸 抓柄取铃 8月~ 10 D 扶物站立 10 K 玩具给人不放手 19 20 Q 无意识叫‘爸爸、妈妈’ 按令用眼睛找人 9月~ 11 手膝爬行 11 按令再见 21 22 P N 二方木互击 有意识摇铃 10月~ 12 D 扶家具行走 12 配合穿衣 23 24 O P 小丸垂指摘 从杯中取出方木 11月~ 13 D 独立稳 13 会表示需要 25 26 模仿发音 按令给人看鞋 12月~ 14 D 走得好 14 K 玩具给人 27 28 Q P 有意识叫“爸爸、妈妈 叠方木二块 年龄 运动 社会适应 智力 备注 项目 得分 情景 项目名称 项目 得分 情景 项目名称 项目 得分 情景 项目名称 15月~ 15 E 过肩仍球 15 捧杯喝水 29 30 R 自发倒出小丸 指出画片一张 18月~ 16 D 扶栏上楼 16 白天完全控制大小便 31 32 R 盖紧瓶盖 画片说出二张 21月~ 17 E 踢球不示范 17 经帮助洗手、搽干 33 34 P 会说2--3词的句子 叠方木6块 24月~ 18 D 跑得好 18 自解裤子坐便盆 35 36 杯子和笔的用途 说出姓名 2对2 27月~ 19 F 双足并跳 19 穿鞋不系带 37 38 搭桥 选钮扣 30月~ 20 F 立定跳远20（2成1 20 自解钮扣 39 40 穿木珠（3粒/分） 重复短句 33月~ 21 F 并足跳下一级楼梯（2成1 21 J 独自洗手 41 42 模仿画圆 说出性别 36月~ 22 G 独足立5秒（2成1 22 J 自扣钮扣 43 44 计数到3 拼图（猪、圆） 2对2 42月~ 23 F 独足跳 23 K 能用筷子过食 45 46 反义词 拼长方形 3对3 48月~ 24 H 足跟对足尖向前走5步 24 独自大小便 47 48 S 不完整人像添3部分 区别上下午 54月~ 25 G 独足立10秒（2成1 25 自穿开襟毛衣或外套 49 50 S 定义：球、帽子 不完整人像添4部分 2对2 60月~ 26 H 足尖对足跟向后退5步 26 独自洗脸 51 52 2+3，4+5 左手摸右耳，右手摸左耳 2对2 66月~ 27 I 抓住跳跃的球（2成1 27 独自上街买东西 53 54 T 鸟和苍蝇相同处 迷津（1、2） 2对2 72月~ 28 I 拍球5下（2成1 28 自系鞋带 55 56 示范1--3--5） 倒数587、 692 荒谬画图 2对2 3对3 84月~ 29 跳绳6次（2成1 29 自己洗澡 57 58 U T 词汇 * 迷津 （3） 6对4 96月~ 30 I 排球10下（2成1 30 自剪指甲 59 60 U 荒谬