护理事故教育案例参考幻灯片.ppt

姚丽娟 2017 年 9 月 4 日 1 2020/3/1 “病人以性命相托，我们怎能不诚惶诚恐， 如临深渊，如履薄冰。” —— 著名内科专家、医学教育家张孝骞 2 2020/3/1 ? 你在工作中的任何一点疏忽都有可能危害 到自己和他人的身体乃至生命。 3 2020/3/1 案例 4 2020/3/1 ? 案例 1 ： ? 一位 62 岁的脑出血女性患者，由于护士错误输 血而死亡。护士在给该患者输血前没有注意到这 个病房的床位发生了变化，错误将其他患者备用 的 A 型血液输给了本来是 B 型血的该患者，当这位 护士发现错误时，血液已被输入约 50ml ，结果 该患者因急性肾功能衰竭 16 天之后死亡。 5 2020/3/1 ? 案例 2 ： ? M 玉和 N 玉二位患者同名不同姓，即两位患者名 字仅一字之差。护士将患者 M 玉的电脑治疗单误 打成 N 玉，并将治疗单贴在 N 玉输液患者的输液瓶 上，正准备给 N 玉配药时因其他患者呼叫拔针而 离开。某实习生未严格查对，按照错误的治疗单 加药后，将 M 玉的药输给了 N 玉。约 10 分钟左右 患者发现药物不对，护士立即拔针，患者无反应 。 （ M 玉用药为阿奇霉素， N 玉用药为林可霉素，患 者无不良反应。） 6 2020/3/1 ? 案例 3 ： ? 患者，男性， 45 岁，因腰痛、腰背部活动功能 受限 3d 入院。入院后第 3 天，主班护士（护理师 职称）于 11 ： 00 将两盒头孢拉定发给了患者， 患者及时提出质疑，认为医生晨间查房时并没 有交待需服用口服药，后经查实，发现药是邻 床患者的。 7 2020/3/1 ? 案例 ： ? 某病人输液 10 分钟后，出现发热。病 人家属发现输液袋内有絮状物。护士 立即更换液体，医生对病人进行对症 处理。病人发热得以控制。家属要求 医院赔偿并对此事件带来的任何将来 的后果负责。医院与病人协商，免去 药费并赔偿 :5000 元。 8 2020/3/1 以上 4 组查对制度不严案例分析 根据文献报道，给药问题在医院风险管理问题 中占首位。给药疏漏、给药错误、给药延误等方 面，问题出现的原因主要是查对制度执行不好。 不认真执行各种查对制度在不良事件中占较高比 例。具体表现在用药查对不严，在给病人输液、 输血时未能将液体瓶上的标签内容与患者腕带、 床头卡、输液单、输血单认真核对，而造成差错 。 9 2020/3/1 案 例 4 ：揭胶布致皮肤破损的案例分析 ? 病例介绍 ： ? 患者，女性， 72 岁，因慢性肾功能不全入院治疗，在住 院过程中发生左心衰，给予紧急抢救，抢救过程中静脉 输液部位发生渗漏，由于患者皮肤干燥，弹性性差，拔 针揭胶布时将皮肤撕破 1 厘米乘 2 厘米伤口。 ? 专家意见及点评 ： ? 这是一起由护士操作引起的直接护理风险，在护理过程 中要保护患者不发生损伤，揭取胶布时如果胶布与皮肤 粘贴太紧，不应该强行揭取，可用生理盐水浸湿胶布后 轻揭，防止皮肤受损。老年患者抵抗力低下，皮肤受伤 后难以愈合。 10 2020/3/1 案 例 5 ：抽血医嘱发生耦合性错误案例分析 ? 案例介绍： ? 患者男性， 31 岁，因外伤入院，入院后需急诊手术治疗， 术前医嘱急查血常规及凝血四项，但医生在检验申请单上 没注明“急查”字样，护士处理医嘱时，没有发现医生失 误，造成血标本送至检验科后，检验科未按急诊检验处理 ，检验结果发放延迟导致手术不得不推迟。 ? 专家点评 （ 1 ）医嘱本身不完善，有缺陷却被执行，差错与医生、护士 都有关，可见二者之间存在耦合性，这类差错时医疗缺陷 在先，护理差错在后，为医护耦合性差错。 （ 2 ）由于护士是执行医嘱的终端者，护士必须消除“医嘱错 误与护士无关”的错误思想，对医嘱做好查对及把关，否 则将承担连带责任。 11 2020/3/1 案例 6 ：实习护士送错标本的风险事件案例分析 ? 病例介绍； ? 患者 A ，女性， 74 岁，因急性上消化道出血、失血性休克 在家神志不清，由“120”接急诊室抢救。在抢救过程中 患者出现间断性呕吐鲜血 200ml ，给予胃肠减压引出 600ml 血性胃内容物，根据病情扩容输入红细胞悬液，据 医嘱查血常规及血型。因在抢救此患者前抢救室收治了另 一位低血糖休克的 B 患者，也抽了血常规标本未及时送检 。一实习护士匆忙之中取错标本将 B 患者的标本给 A 患者检 验，因检验结果与化验单诊断不符，检验师提出怀疑，电 话通知当班护士，经查对发现送错标本，后给 A 患者重抽 血检验避免了一起差错事件的发生。 12 2020/3/1 ? 专家意见及点评： ? 此案例属于直接护理风险，由护理人员的行为所致。虽 经检验人员的质疑后未发生严重的后果，但通过重新抽 血也给患者带来了痛苦