病历书写规范与病历管理实用制度.docVIP

病历书写规范与病历管理制度 填空题 卫生部《医疗机构病历管理规定》自 2009 年 ____月 ______日（ 9 月 1 日）起施行，卫生部《病历书写基本规范》 （2010 年版）自 2010 年 ____月 ______日（ 3 月 1 日）起施行，卫生 部《电子病历书写基本规范》自 2010 年 4 月 1 日起施行。 根据卫生部《医疗机构病历管理规定》 ，为了加强医疗机构病历管理， 保证病历资料 ______、 _______、 _________ （客观 ）（真实）（完整），严禁任何人 ________、 _________ 、 _______ （涂改 ）（伪造 ）（隐匿）销毁、抢夺、窃取病历。 3. 门（急）诊病历保存时间不少于 ________年（ 15 年），住院病历保存时间不少于 _______ 年（ 30 年）。 4. 医院可以为申请人复印、 复制的病历资料为客观性病历资料包括： 门诊病历、 急诊病历和 住院病历中的 ___________（入院记录 ）、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像资料、特殊 检查同意书、 手术同意书、 麻醉同意书、 手术麻醉及记录单、 病理报告、护理记录、 _________ （出院记录 ）。 卫生部《病历书写基本规范》 （ 2010 年版）规定病历书写是指医务人员通过问诊、查体、 辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料， 并进行 ________、________、________ （归纳 ）（分析 ）（整理 ）形成医疗活动记录的行为，病历书写应当 __________ 、_________、 _________、 _________、_________、________。（ 客观）（真实 ）（准确）（及时 ）（完整）（规 范）。 6. 病历书写过程中出现错别字时，应当用双线划在错别字上， 保留原记录清楚、可辨， 并注 明修改时间，修改人签名，不得采用 ________、 ________、 _________（刮、粘、涂 ）等方 法掩盖或去除原来的字迹， ________________（上级医务人员 ）有审查修改下级医务人员书 写的病历的责任，病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这 些资料归纳分析书写而成的记录，可分为入院记录、再次或多次入院记录、 24 小时内入院 记录、 ________________________ （ 24 小时内入院死亡记录 ），均需在 _____________（ 24 小时内 ）完成。 现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。 内容包括发病情况、 ___________________________________________ （主要症状特点及其发展变化情况 ）、伴随症状、 ___________________________ （发病后诊疗经过及结果 ）、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 小时内入院死亡记录内容包括患者姓名、 性别、年龄、职业、 入院时间、 __________（死亡 ） 时间、主诉、入院情况、 入院诊断、诊疗经过 _________________（抢救经过 ）、_____________ 、 ________________ （死亡原因、死亡诊断 ），医师签名等。 首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，首次病程 记录的内容包括 ______________ 、 ______________ 、_______________ （病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断） 、诊疗计划 ）等，应当在患者入院 _____（ 8）小时内完成。 判断题 住院病历只要在出院时补充完成就可以。（ × ） 门诊医师在工作忙时可以不写门诊病历、（ × ） 下病危的病人在病程记录中可以不写抢救记录和危重病讨论记录。（× ） 已完成录入打印并签名的电脑打印病历可以修改。（ × ） 实习医生和见习医生可以书写入院记录。（ × ） 入院记录、出院记录、上级医生查房记录、输血申请单、危重病（死亡）讨论记录等均需 上级医生审核签字。 （ √ ） 7. 入院记录中若疾病有漏诊或未明确诊断， 在住院期间若有补充或确诊时， 可以使用 “补充 诊断”或“最后诊断”名称，不必一律使用“修正诊断”名称。 （ × ） 8. 对于重大手术可以先手术，允许在出院时补签重大手术审批单。 （ ×） 输血病历中可以不要输血申请单和输血不良反应回报单。（× ） 外科医生可以在内科病历中查房签字。 （ × ） 借助电子工具的纸本病历必须符合有关纸本病历的要