跌倒危险因素评估表【精】.docxVIP

住院病人跌倒/坠床危险因素评估表 科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 危险因素 分值 (如存在该因素请在括号内打√) 年龄≥65岁 1 ( ) 6个月内有跌倒、坠床史 1 ( ) 体能虚弱（生活能部分自理，白天过半时间要卧床或坐椅） 3 ( ) 意识障碍 1 ( ) 活动障碍、肢体偏瘫 3 ( ) 视力障碍（单盲、双盲、弱势、白内障、青光眼、眼底病、复视） 1 ( ) 头晕、眩晕、体位性低血压 2 ( ) 服用影响意识或活动的药物： 镇静剂、降压利尿剂、麻醉止痛剂、降糖药 1 ( ) 无陪护人员 1 ( ) 备注：1、病人入院或转入24小时内评估。 2、病情改变（意识、肢体活动改变）重新评估。 3、总分≥4分，需列为高危跌倒／坠床病人，落实跌倒／坠床护理防范措施。 评 分 评估者 评估日期 年 月 日 住院病人高危跌倒、坠床的告知书 患者： 根据我院的住院病人跌倒/坠床危险因素评估表的评分标准，您 的分值是 分，属高危跌倒／坠床病人，现告知您及家属预防病人跌倒/