县人民医院双向转诊单.docx

县人民医院双向转诊单 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 患者姓名  性别  存 根 年龄  档案编号 家庭住址  联系电话 于  年 月 日因病情需要，转入  单位 科室  接诊医生。 转诊医生（签字）： 年  月 日 --------------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------- 双向转诊（转出）单 （机构名称）： 现有患者  性别  年龄  因病情需要，需转入 贵单位，请予以接诊。 初步印象： 主要现病史（转出原因）： 主要既往史： 治疗经过： 转诊医生（签字）： 联系电话： （机构名称） 年 月 日 --------------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------- 填表说明 ．本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。 2．初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。 3．主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。 4．主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。 5．治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。 永嘉县人民医院双向转诊单 --------------------------------------------------------------------- 患者姓名  性别  存 根 年龄  病案号 家庭住址  联系电话 于  年 月  日因病情需要，转回  单位 接诊医生。 转诊医生（签字）： 年 月 日 --------------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------ 双向转诊（回转）单 （机构名称）： 现有患者 诊断结果 主要检查结果：  因病情需要，现转回贵单位，请予以接诊。 住院病案号 治疗经过、下一步治疗方案及康复建议： 转诊医生（签字）： 联系电话： （机构名称） 年 月 日 --------------------------------------------------------------------- 填表说明 ．本表供居民双向转诊回转时使用，由转诊医生填写。2．主要检查结果：填写患者接受检查的主要结果。 3．治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。 4．康复建议：填写经治医生对患者转出后需要进一步治疗及康复提出的指导建议。