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实习生整体护理个案 病人入院评估单 日期： 2012-07-04 姓名 许红星 科别 消化 病区 27 床号 13 住院号 438216 一、一般资料 姓名 许红星 性别 男 年龄 40 职业 职员 民族 汉 婚姻 已婚 籍贯 上海 文化程度 高中 宗教信仰 无 联系地址 闵行区古美街道漕宝路 1508 弄 109 号 501 室 联系人 许德祺 联 系电话主管医生 方德宁 责任护士 王婷 收集资料时间 2012-07-04 17:00 病史供述 人 患者家属 入院时间 2012-7-415:30 扶行 轮椅 平车 医疗费支付形式 普通医保 入院诊断 上消化道出血 肝硬化 主诉：呕吐较新鲜血，解黑色糊状便半天， 10 余次，总量约 600g 简要现病史：半天前无明显诱因呕吐较新鲜血，解黑色糊状便半天， 10 余次，总量约 600g， 伴中上腹疼痛，伴头晕，心悸，无晕厥，无皮肤黏膜黄染，无腹胀，无双下肢 水肿，无发热，发病前无饮酒史，无服用 NSAID 类药物史，无油腻饮食史， 未行胃镜检查，未应用利尿药物就诊我院急诊，为进一步治疗收入我科 既往健康史：患者有慢性乙肝病史 8 年，否认结核等传染病，否认有高血压糖尿病等病史，否认手术外伤史，无输血史，预防接种史不详。 过敏史：否认药物和食物过敏史 1 家庭健康史：否认家族遗传病史 其他（月经史及