输血医疗文书的书写与管理ppt参考课件.ppt

Department of Transfusion, The Affiliated Hospital of Southwest Medical University * * 病历是患者在住院期间疾病诊治过程的全面记录，是医疗行为的唯一载体，有重要的法律意义。但在医疗活动中，由于病历书写质量缺陷导致的医疗纠纷屡见不鲜。输血病历记录不及时、不准确、不真实及医护记录不一致等将埋下医疗纠纷隐患。《医疗事故处理条例》第十条、第二十八条明确规定，医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定材料应包括病历资料原件。这就要求临床工作人员在日常工作时应注重保全原始医疗文书，并保证这些资料的真实性、准确性、完整性及规范性。 * 输血医疗文书的书写与管理 输血医疗文书概念： 所有与临床用血相关的文字或信息记录 具体内容： 输血治疗知情同意书（含授权委托书） 输血病程记录：输血前评价、输血记录及输血疗效评估 输血不良反应的回报单、反馈单、分析总结 输血护理记录 相关检查报告表单（输血前检验及交叉配血回报单） 输血文书管理责任人 科室主任、护士长、科室质控员、主管医师 输血文书质量控制 医院医务科、质控科、临床科室、输血科 输血文书要求 及时、规范、完整 医院临床用血医疗文书管理制度 根据卫生部《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》及《病历书写基本规范》、《二级医院评审标准实施细则（2012版）》等要求，为确保临床用血信息客观真实、完整、可追溯，特制定本制度。 一、医院按照上级卫生行政部门的要求，统一印制规范的各类临床用血的医学文书（或规范相关电子病历模板）。 二、每年对新职工进行临床用血医学文书的书写规范培训及考核，保证临床用血医学文书填写的规范性。 三、医师应当规范填写《输血治疗知情同意书》 1、在输血治疗前，医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方式和风险，并签署《输血治疗知情同意书》。 2、《输血治疗知情同意书》是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括自体、异体输血，患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份（血型、量、辐照或去白等特殊处理）、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。 医院临床用血医疗文书管理制度 3、患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字。因抢救生命垂危患者等特殊情况需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，经请示医务科（院总值班）批准后，可以立即实施输血治疗。 医院临床用血医疗文书管理制度 医院临床用血医疗文书管理制度 4、《输血治疗知情同意书》中须明确其他输血方式的选择权。 5、《输血治疗知情同意书》中可明确同意输血次数。 医院临床用血医疗文书管理制度 四、《临床用血申请单》由主治医师以上职称人员填写申请，并根据备血量，要有各级审批签字。 1、同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。 2、同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。 ------《医疗机构临床用血管理办法》2012年------ 医院临床用血医疗文书管理制度 3、同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，填写《临床大量用血申请单》，科室主任（或治疗小组长）核准签发，送输血科主任审核后报医务部门批准（不是备案，不一定要科长本人签字），方可备血。 4、急诊急救输血、临床医师在合血单上注明“急诊”或“抢救”，并先口头向上级医师汇报申请，上级医师同意后进行急诊输血，抢救结束后按实际用血量在《临床用血申请单》或《临床大量用血申请单》上补填各级审批签字。 备注：1U全血=200ml, 1U红悬=100ml, 1U血浆=100ml 医院临床用血医疗文书管理制度 五、输血相关病程记录 1、输血前评估： 内容应包括用血疾病论断；患者症状、体征；最近检验结果（血红蛋白（HB), 血小板计数(PLT)等）；相关临床表现；计划输注品种、剂量；预计治疗后达到的效果及特殊注意事项等。 医院临床用血医疗文书管理制度 范例: 主治医师查房记录（输血前评估） ×年×月×日×时 今随XXX主治医师查房，患者诉耳鸣、纳差，活动即气促,困倦乏力。查体：T：36.