二诊内一科不良事件PDCA案例分析ppt参考课件.pptVIP

PDCA在给药错误不良事件中的案例分析 * 口服药给药错误 P（计划） 1、分析现状，找出存在问题 根据科室近期发生的不良事件汇总分析，口服药给药错误存在的主要缺陷为： （1）病人错误 （2）剂量错误 （3）频次错误 （4）时间错误 （5）途径错误 （6）药物漏执行 * P 计划 2、分析缺陷的各种原因或影响因素 3、找出影响的主要因素 （1）执行医嘱不准确，未能严格按医嘱给药。 （2）查对制度落实不到位。护士在执行医嘱时未能严格执行“三查八对”制度。尤其药品包装、名称相似，凭主观印象发药。? （3）交接班时未将重要口服药作为交接重点。? （4）护理人员缺乏对常用药物相关知识的了解和掌握，不能给患者做准确的用药指导。 （5）医护、护患沟通不到位，交流不及时。 （6）科室对低年资护士关于口服给药的培训、督导不到位，科室给药流程还存在漏洞。? * P 计划 4、制定措施 1、严格执行查对及交接班制度? 2、有效指导患者，及时评价用药指导效果 3、加强药物知识培训? 4、提高与医生的沟通技巧和能力? 5、重点抓某些关键环节。如关键核心制度、关键岗位、关键人员、关键时间、终末质量管理等。每月对发生缺陷进行综合分析、讨论，寻找原因，及时采取补救措施。 * D （实施） 5、实施行动计划 （1）?责任护士对照有效医嘱执行单对全天口服药进行首轮核对，发现给药错误及时纠正。? （2）办公护士处理医嘱时有口服药“停止”或“更改”医嘱，第一时间通知责任护士，并打印执行条。? （3）责任护士下班前认真核对医嘱，做好交接班。患者外出不在时做好交接班，必要时电话通知患者返回病房。如有疑问（病人或家属），一定要核查清楚才能执行，不要主观臆断。? （4）鼓励患者有疑问时及时提出，及时反映用药后的反应。一些特殊药物的使用及时与医师沟通。? * （5）加强药物知识培训，对重点药物如降糖药、降压药、抗心律失常药等知识进行强化培训，对较少用到的非专科类药物，利用信息系统及时查看临床用药指南，并向开具医嘱的医生问清，掌握药物相关知识。 ? （6）收集本科室常用药物的说明书，粘贴、装订成药物学习资料，要求每位护士详细阅读，掌握不同类别药物的用法、用量、不良反应及注意事项。? *