CRRT 的处方的设定和抗凝策略ppt参考课件.ppt

* 设定置换液处方时需要注意的问题: ①多器官功能不全及脓毒血症合并乳酸酸中毒和肝功 能障碍的患者不宜选择含乳酸盐的置换液。 ②虽然有报道CRRT时经常发生代谢性碱中毒,但不影 响患者的90天的死亡率；而酸中毒患者预后较差。但 是如果患者存在代谢性或呼吸性碱中毒,则标准碳酸氢 盐浓度的置换液有可能加重碱血症,使患者出现呼吸抑 制、低 氧血症、心律不齐等并发症；而如果患者出现 严重的酸中毒,过快纠正则有引起脑脊液酸化 和组织乳 酸产生过多的危险。因此,对于合并严重酸碱失衡的患 者,应依据患者实际情况, 平稳地纠正酸碱失衡, 逐步达 到并维持患者酸碱平衡在正常水平。 * ③对于长时间低钠血症的患者,如果患者血钠浓度＞ 125 mmol/L,则可选用标准钠浓度的置换液；但如果 患者血钠浓度＜125 mmol/L,则不宜选择标准钠浓度 的置换液,而应设定高于患者实际血钠浓度 10～15 mmol/L 的置换液,经过若干次治疗平稳纠正,每日患 者血钠浓度上升速度不宜超过 10～15mmol/L。 ④对于高钠血症的患者,如果选择的置换液钠浓度低于 患者血钠浓度的3～4 mmol/L,则有可能增加CRRT 过程中低血压、脑水肿的危险；应设定低于患者血钠 浓度的2 mmol/L 左右的置换液、并给与充分补充等 渗液体, 缓慢纠正高钠血症。 设定置换液处方时需要注意的问题: * 设定置换液处方时需要注意的问题: ⑤对于高钾血症或 低钾血症的患者,应依据患者血钾水 平设定置换液配方,或选用CVVHDF的模式快速纠正, 维持血钾浓度在正常水平；对于严重或难以纠正的低 钾血症患者,也可设定正常钾浓度的置换液、并同时经 静脉通路补充氯化钾溶液。 ⑥对于低钙血症的患者可选择1.75 mmol/L的置 换液 加以纠正,必要时也可静脉补充钙制剂；而对于高钙血 症的患者可选择1.25 mmol/L的 置换液。 * 设定置换液处方时需要注意的问题: ⑦应重视患者血镁水平的控制,低镁血症可诱发致命性心律失常、 影响甲状旁腺激素的释放和作用及使得低钾血症难以纠正；高镁血 症则可抑制心肌收缩、诱发低血压、心律失常。因此,置换液中镁浓 度一般设定在0.25～0.75mmol/L,依据患者实际临床状况加以调整, 控制患者血镁浓度在正常水平。 ⑧对于败血症、糖尿病等患者无糖置换液有诱发低血糖的危险；虽 然高水平的血糖浓度可增加危重患者的死亡率,但过于严格的血糖控 制(4.5～6.5mmol/L)发生低血糖危险增加,患者的死亡率也增加。因 此,CRRT治疗时患者的血糖水平控制于高于正常、但低于10mmol /L为佳。 ⑨对于采用局部枸橼酸抗凝的患者,则需要选择无钙、低碱、低钠 的置换液。 * 置换液剂量的设定 CRRT置换液剂量的设定应依据治疗目的、患者的代谢状态、营养支持的需求、患者心血管状态以及血管通路和血流量状况、有效治疗时间等综合考虑。 * 置换液剂量的设定 ①对于一般的急性肾衰竭患者,有报道显示高容量血液滤 过(HVHF)并不改善急性肾衰竭患者 的预后；并且 CRRT与间断性血液滤过（IRRT)、间断性血液透析 (IHD)治疗的急性肾衰竭患者死亡率也没有差别。因此, 对于普通的急性肾衰竭患者,CRRT的置换液剂量设定为 20～35ml/h/kg体重, 就基本上能满足治疗需求。 ②对于合并炎症反应综合征的患者, 以清除炎症介质为 治疗目的的CRRT,则应增加置换液剂量；有报道显示置 换液剂量＞50 ml/h/kg 体重的HVHF,有助于改善危重患 者的预后。但是,CRRT的合理置换液剂量还需要循证医 学的进一步研究。 * CRRT抗疑策略 * CRRT抗凝治疗的目的: 维持体外循环,延长滤器寿命和保证CRRT顺利实施； 预防因体外循环引起血液凝血活化所诱发的DIC和 炎症反应。 研究显示,即时存在出血倾向和表现的患者,如果采用无抗凝剂、间 断性生理盐水冲洗的方式进行长时间CRRT,患者CRRT后血浆D-双 聚体水平升高、血小板数量减少, 提示该模式有诱发和加重患者发 生DIC 的风险。因此,长时间的CRRT需要抗凝治疗。 * 患者的凝血状态评估 ： 意义 正确评估患者的凝血状态,对于选择CRRT的抗凝方案非常重 要。需要进行CRRT的患者,一方面因炎症反应、感染、应激等因 素普遍存在血管内皮细胞损伤、凝血活性亢进及血小板活化, 处于 高凝血状态；另一方面患者又常常接受各种手术和 合并消化道出 血等存在出血或出血风险。 内容 对于需要实施CRRT的患者应常规检查血小板数量、血浆抗凝 血酶III活性、血浆部分活化凝血酶原时间、凝血酶原时间、国际 标准化比值、 D-双聚体、纤维蛋白原定量等凝血指标； 有条件的单位推荐实施血