外科学：胆道疾病.ppt

侵犯胆囊壁全层 侵及肝和(或)转移到其他脏器 侵犯胆囊壁全层并周围淋巴结转移 侵犯黏膜和肌层 黏膜内原位癌 侵犯范围 姑息治疗 单纯胆囊切除术 扩大的胆囊切除术 (extended cholecystectomy) 治疗 Surgery is the only potentially curative therapy 胆管癌 按发生部位可分为： 肝内胆管癌 肝门部胆管癌（Hilar Cholangiocarcinomas） 胆总管癌 病因不明，可能和结石、先天性胆总管囊肿、原发性硬化性胆管炎和华支睾吸虫感染、慢性溃疡性结肠炎有关 Courvoisier‘ sign 肝门胆管癌的 Bismush分型 Klatskin tumors 临床表现 进行性无痛性黄疸 ，少数有波动 皮肤瘙痒、尿色深黄，陶土便 食欲缺乏、恶心 ，消瘦 诊断 血清总胆红素和直接胆红素明显升高 血清碱性磷酸酶升高 CA19-9、CEA升高 超声是首选影像学检查 CT scan MRCP最有价值 治疗 肝门胆管癌根治切除术 中、上段胆总管癌应切除肿瘤，淋巴结清扫 中、下段胆总管癌，治疗同壶腹部癌 姑息治疗 THANK！ 肝内胆管结石病因和病理 结石形成和肝内感染、胆汁淤积和胆道寄生虫等有关 肝内胆管狭窄，结石常沿肝段或肝叶分布；慢性增生性或慢性肉芽肿性胆管炎；肝胆管癌 肝内胆管结石 肝脏末梢胆管 无明显症状 伴发胆管炎 腹痛 寒战高热 肝管汇合部 黄疸 肝段或肝叶 肝脓肿症状 破溃穿破血管 胆道出血 (hemobilia) 影像学诊断 B超 CT（平扫加增强）MR或MRCP 能较直观反映结石的部位、大小、胆管位置、合并的肝萎缩、肝硬化、门静脉高压等，并能及时发现胆管癌 PTC、ERCP 治疗原则 无症状、无局限性胆管扩张的三级胆管以上的结石，一般可不作治疗 反复发作胆管炎的肝内胆管结石，主要采用手术治疗 手术治疗：原则为尽可能取净结石，解除胆道狭窄及梗阻，去除肝内感染性病灶，建立和恢复通畅的胆汁引流和预防复发。其中解除狭窄是手术治疗的关键。 ? 手术方法是： （1）高位胆管切开及取石 （2）胆肠内引流 （3）肝切除术 （4）肝移植 胆道感染 急性胆囊炎 急性非结石性胆囊炎（acute acalculous cholecystitis） 约占急性胆囊炎的5%～10% 常发生在严重创伤、烧伤或手术后，也易在危重病人中发生。多见于老年人重病者 较常发生胆囊坏死、积脓或穿孔 急性结石性胆囊炎(acute calculous cholecystitis) 胆囊管梗阻、胆汁排出受阻 致病菌入侵 病理变化 临床表现 突发右上腹阵发性绞痛， 疼痛放射至右肩部、肩岬部和背部。 伴恶心呕吐、厌食。 如出现明显寒战高热，表示病情加重或已发生并发症，如胆囊积浓、穿孔等，或合并有急性胆管炎。 体格检查：右上腹可有压痛、反跳痛及肌紧张，Murrphy征阳性。有的病人可扪及肿大而有触痛的胆囊。胆囊发生坏死、穿孔，可出现弥漫性腹膜炎表现。 实验室和影像学检查 血白细胞明显增高 血清转氨酶和血清总胆红素可有升高 超声检查为首选诊断方法 诊断和鉴别诊断 根据典型临床表现，结合实验室及影像学检 查，诊断一般无困难； 但应注意与胃十二指肠溃疡穿孔，急性胰腺 炎，高位阑尾炎、肝脓肿、结肠肝曲癌或憩 室穿孔，以及右侧肺炎、胸膜炎和肝炎等疾 病鉴别。 治疗 急性单纯性胆囊炎 急性化脓性胆囊炎 急性坏疽性胆囊炎 穿孔、胆囊周围脓肿 对症支持后择期手术 尽早手术治疗 急性梗阻性化脓性胆管炎（acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC） 急性胆管炎是细菌感染引起的胆道系统的急性炎症，大多在胆道梗阻的基础上发生。? 如胆道梗阻未能解除，感染未被控制，病情进一步发展，则可发生急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）。 急性胆管炎和AOSC是同一疾病的不同发展阶段。 AOSC为胆道外科的急症，可发生急性呼吸衰竭和急性肾功能衰竭，严重者可在短期内死亡 病因 在我国引起急性梗阻性化脓性胆管炎的最 常见原因： ?胆管结石（76.0%～88.5%） ?胆道蛔虫（22.6%～26.6%） ?胆管狭窄（8.7%～11.0%） 其次为：胆管、壶腹部肿瘤，原发性硬化性胆管炎，胆肠吻合术后，经T管造影或PTC术后亦可引起。 病理 胆管完全梗阻和胆管内的化脓性感染 胆管梗阻---胆管压力增高、扩张—粘膜糜烂坏死和肝脏肿胀，肝细胞坏死---胆小管门静脉瘘，肝脓肿，胆道出血—肝窦扩张，内含胆沙性血栓----大量细菌、毒素经肝静脉进入体循环 革兰氏阴性细菌（大肠杆菌、克雷伯菌、变形杆菌和假单孢菌）和革兰氏阳性