食品生产许可申请书[013].doc

—— 1 -— 2 - — 食品生产许可申请书 □食品 □食品添加剂 □首次 □变更 □延续 申请人名称（签字、盖章）： 申请日期： 年 月 日 声明 按照《中华人民共和国食品安全法》及《食品生产许可管理办法》要求，本申请人提出食品生产许可申请。并声明如下： 1、所填写申请书及其他申请材料内容真实、有效（复印件与原件相符）。 2、申请人及从事食品生产管理工作的食品安全管理人员均未受到从业禁止。 3、目前无涉嫌食品安全违法行为被立案调查。 特此声明。 （签字、盖章） 年 月 日 一、申请人基本情况 申请人名称 法定代表人 （负责人）姓名 食品生产许可证 编号 （变更、延续申请时填写） 营业执照注册号 社会信用代码 （身份证号码） 　　　　　　　　　　　（无社会信用代码可暂时填写组织机构代码） 住所 生产地址 外设仓库地址 联系人 联系电话 固定电话： 移动电话： 传 真 电子邮件 变更事项 （变更、延续申请时填写） 备 注 注：1.生产地址应当填写详细，设在开发区等个别楼房的，应当写明楼房编号；仅设在楼房个别楼层的，应当写明具体楼房编号和楼层号；2.外设仓库指申请人设在生产厂区外，与生产场所位于同一县（市、区），用于贮存食品生产原辅材料和成品的场所。 二、食品安全管理及专业技术人员 序号 姓名 身份证号 性别 职务 职称 文化程度 、专业 食品安全能力适岗培训、考核情况 三、产品信息表 序号 食品、食品添加剂类别 类别编号 类别名称 品种明细 产品执行标准编号 备注 注：1.食品、食品添加剂类别，类别编号，类别名称，品种明细等的界定详见总局《关于公布食品生产许可分类目录的公告》（2016年第23号）中的《食品生产许可分类目录》。 申请食品许可，同一大类食品涉及多个类别名称或多个序号的品种明细的，每个序号的品种明细应当分栏分别填写；“品种明细”填写“其他”的，还应当在备注中填写具体产品名称。同一类别名称的多个序号的品种名细产品，加工工艺、执行标准相同的，可以合并在同一栏填写。 申请食品添加剂许可，类别编号为“3201”的，如涉及多个品种食品添加剂，每个品种分栏分别填写；类别编号为“3202”的，按液体、乳化、浆(膏)状、粉末(拌和、胶囊)进行归类，并分栏分别填写；类别编号为“3203”的，按配方分栏填写。 4.申请需注册、备案的产品时，备注栏需填写相应的注册批准文号或者备案登记号。 四、生产加工场所信息表（类别名称及品种明细： ） 序号 类别名称 生产场点、工艺 、工序名称 生产场点、工艺、工序所在地 注：1.本表的填写与产品信息表对应，信息表的每一栏应当分别填写一张本表。 2.本表所填工序必须覆盖审查细则、产品标准规定的各工艺要求，并按照工艺顺序填写。 主要生产设备、设施清单（类别名称及品种明细： ） 序号 类别名称 设备设施名称 规格型号 数量 完好状态 注：1.本表的填写与产品信息表对应，信息表的每一栏分别填写一张本表。 2.相关设备设施应当按照工艺顺序填写。 检验仪器 类别 序号 名 称 型号 规格 精度 等级 数量 检定有效截止期 自行购置的仪器、设备 以上申请人自行检验时填写 以下申请人委托检验时填写 委托检验的（同时按备注要求提供资料） 1 检验机构名称 检验机构资质认定文件名称 检验机构资质认定文件文号 2 委托检验合同文件 注：1.同一大类食品涉及多个类别名称或多个序号的品种明细食品的，全部检验使用的仪器均填写在本表。 2.委托检验时应提交委托检验合同（合同时间不短于许可证有效期）、有效的承检机构资质证明及承检项目资质明细。 食品安全管理制度 序号 管理制度名称 文本编号 1 进货查验记录管理制度 2 生产过程控制管理制度 3 出厂检验记录管理制度 4 食品安全自查管理制度 5 从业人员健康管理制度 6 不安全食品召回管理制度 7 食品安全事故处置管理制度 8 其他制度 附件2 食品生产许可申请书填写说明 食品生产许可申请书按照总局“2016年第23号公告”的《食品生产许可分类目录》的“食品、食品添加剂类别”（以下简称类别）分别提交，如一企业同时生产糕点、饮料、食品添加剂，应当分别提交生产许可申请书。 一、申请书封面 1.申请人名称：按营业执照填写的名称填写。 2.申请产品为食品的，在食品的□前打√；为食品添加剂的，在食品添加剂的□前打√。许可申请包括首次申请、变更许可、延续许可等3种情形，申请时请在涉及情形前√，涉及2种或3种情形的，也