(完整版)意外脱管鱼骨图分析.doc

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导管脱落原因分析 护 士 评估不到位,管道脱落预见 性差 巡视不到位  医 生 健康宣教不到位 置管时间过长 管道缝合固定不牢 人力资源不足 防范性措施不到位 患者年龄、文化程度 知识缺乏 病人及家属对管道重 要性认识不足,没有 意识到危害性  与患者沟通不到位 思想意识疏忽 疼痛、不适 自我防范意识 不强 特殊时段, 病人 及家属意识疏忽  未能满足患者舒适的需要 医务人员疾病 相关知识培训 不足  科室的风险管理培训不 足 警示教育不够  导 管 分 脱 析 落 原 因 病人及家属 管 理

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