乡间大讲糖基层医生ppt参考课件.ppt

糖尿病乳酸性酸中毒 体内无氧酵解的糖代谢产物乳酸大量堆积，导致高乳酸血症，进一步出现血pH降低，即为乳酸性酸中毒 大多发生在伴有肝、肾功能不全或慢性心肺功能不全等缺氧性疾病患者，尤其见于服用苯乙双胍者 糖尿病合并乳酸性酸中毒的发生率较低，但死亡率很高 * * 糖尿病乳酸性酸中毒 主要症状 疲乏无力，厌食、恶心或呕吐，呼吸深大，嗜睡等 实验室检查 明显酸中毒，但血、尿酮体不升高，血乳酸水平升高 治疗原则 去除诱因、积极治疗原发病、补碱、纠正酸中毒、维持水电解质平衡、补液、扩容、纠正脱水和休克，必要时透析治疗 预防 严格掌握双胍类药物的适应证 对伴有肝、肾功能不全，慢性缺氧性心肺疾病及一般情况差的患者忌用双胍类降糖药 尽可能使用二甲双胍而不是苯乙双胍；使用双胍类药物患者在遇到急性危重疾病时，应改用胰岛素治疗 * * 糖尿病的慢性并发症 * * 糖尿病各种并发症的危害 糖尿病 视网膜病变 糖尿病肾病 糖尿病周围神经病变 心血管疾病 卒中 * * 糖尿病的慢性并发症 糖尿病肾脏病变 视网膜病变和失明 糖尿病神经病变 下肢血管病变 糖尿病足病 * * 糖尿病肾病 是导致肾功能衰竭的常见原因 肾功能的逐渐减退和发生心血管疾病的风险增高显著相关 在糖尿病肾病的早期阶段通过严格控制血糖和血压，可防止或延缓糖尿病肾病的发展 * * 糖尿病肾病的筛查 筛查项目 尿常规 尿白蛋白（白蛋白与肌酐比值） 血清肌酐浓度，估算eGFR * * 肾脏损害分期 Ⅰ期 肾小球高滤过，肾脏体积增大 Ⅱ期 可出现间断微量白蛋白尿，患者休息时晨尿或随机尿白蛋白与肌酐比值(ACR)正常（男2.5mg/mmol，女3.5mg/mmol） Ⅲ期 早期糖尿病肾病期，持续性微量白蛋白尿，ACR为 2.5-30mg/mmol（男）， 3.5-30mg/mmol（女） Ⅳ期 临床糖尿病肾病期，显性白蛋白尿 Ⅴ期 肾衰竭期 糖尿病肾病的诊断 * * 在诊断时要排除非糖尿病性肾病，当存在以下情况时应考虑非糖尿病肾病 鉴别困难时可以通过肾穿刺病理检查进行鉴别 糖尿病病程较短 单纯肾源性血尿或蛋白尿伴血尿者 在短期内肾功能迅速恶化者 不伴视网膜病变 突然出现水肿和大量蛋白尿而肾功能正常 显著肾小管功能减退者 合并明显的异常管型 * * 慢性肾脏病（CKD）的肾功能分期 a 肾脏损伤定义为病理、尿液、血液或影像学检查的异常。 * * 糖尿病肾病的治疗 改变生活方式 低蛋白质饮食 临床糖尿病肾病期：蛋白质入量为0.8 g/（kg·d） 肾小球滤过率下降后，饮食蛋白入量为0.6 ～ 0.8 g/（kg·d），以优质动物蛋白质为主 控制血糖 优先选择从肾排泄较少的降糖药 严重肾功能不全患者应采用胰岛素治疗，宜选用短效胰岛素 * * 糖尿病肾病的治疗 控制血压 目标：140/80 mmHg以下 降压药首选ACEI 或ARB 纠正血脂紊乱 控制蛋白尿 微量白蛋白尿期首选ACEI 或ARB 不推荐血肌酐265.2 μmol/L(3 mg/dl) 的肾病患者应用ACEI 或ARB 透析治疗和移植 * * 视网膜病变 成人失明最常见的原因 主要危险因素 糖尿病病程 血糖控制不良 高血压及血脂紊乱 妊娠和糖尿病肾病 * * 筛查 频率 无糖尿病视网膜病变：1 ～ 2 年一次 轻度病变：每年1 次 重度病变：每3 ～ 6 个月1 次 妊娠妇女需增加检查频率 观察内容 全身指标 眼部指标：视力、眼压、房角、眼底 * * 病变严重程度 散瞳眼底检查所见 无明显视网膜病变 无异常 非增殖期视网膜病变 （NPDR） 轻度 仅有微动脉瘤 中度 微动脉瘤，存在轻于重度NPDR的表现 重度 出现下列任何一个改变，但无PDR表现 1.任一象限中有多于20处视网膜内出血 2.在两个以上象限有静脉串珠样改变 3.在一个以上象限有显著的视网膜内微血管异常 增殖期视网膜病变 （PDR） 出现以下一种或多种改变 新生血管形成、玻璃体积血或视网膜前出血 糖尿病视网膜病变的国际临床分级标准（2002年） NPDR：非增殖期糖尿病视网膜病变，non-proliferative diabetic retinopathy；PDR：增殖期糖尿病视网膜病变，proliferative diabetic retinopathy * * 正常视网膜眼底表现 黄斑 * * 轻度非增殖期 * * 中度非增殖期 * * 重度非增殖期 * * 增殖期 * * 糖尿病黄斑水肿分级（2002年） 病变严重程度 眼底检查所见 无明显糖尿病性黄斑水肿 后极部无明显视网膜增厚或硬性渗出 有明显糖尿病性黄斑水肿 后极部有明显视网膜增厚或硬性渗出 轻度 后极部存在部分视网膜增厚或硬性渗出，但远离黄斑中心 中度 视网膜增厚或硬性渗出接近黄斑但未涉及黄斑