食品生产许可申请书[008].doc

10 - PAGE 9 食品生产许可申请书 □食品 □食品添加剂 □首次 □变更 □延续 申请人名称： （签字或盖章） 申请日期： 年 月 日 声 明 按照《中华人民共和国食品安全法》及《湖北省食品生产许可管理实施办法（试行）》要求，本申请人提出食品生产许可申请。所填写申请书及其他申请材料内容真实、有效（复印件与原件相符）。 特此声明。 （签字或盖章） 年 月 日 一、申请人基本情况 申请人名称 法定代表人 （负责人） 食品生产许可证 编号 （变更、延续申请时填写） 营业执照注册号 社会信用代码 （身份证号码） 住 所 生产地址 联 系 人 联系电话 传 真 电子邮件 变更事项 （变更、延续申请时填写） 备 注 二、食品安全受权人、食品安全管理及专业技术人员 序号 姓名 身份证号 岗位及职务 文化程度、专业 1 食品安全受权人 三、产品信息表 序号 食品、食品添加剂类别 类别编号 类别名称 品种明细 注：具体填写参照《食品分类目录》。 四、食品生产加工场所信息表 序号 生产场点、工艺、工序名称 生产场点、工艺、工序所在地 注：本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求。 食品生产许可其他申请材料清单 根据《湖北省食品生产许可管理实施办法（试行）》，申请食品生产许可，申请人还需提交材料如下： 1.营业执照复印件； 2.食品生产加工场所及其周围环境平面图； 3.食品生产加工场所各功能区间布局平面图； 4.工艺设备布局图； 5.食品生产工艺流程图（含关键控制点及参数）； 6.食品生产主要设备、设施清单； 7.从事接触直接入口食品工作的食品生产人员本年度健康信息 8.食品安全管理制度清单和目录； 9.其他材料。 食品生产主要设备、设施清单 设备、设施 序号 名称 规格/型号 数量 检验仪器 序号 检验仪器名称 精度等级 数量 从事接触直接入口食品工作的食品生产人员 本年度健康信息 序号 姓名 身份证号 岗位及职务 是否符合法律规定 健康证编号或体检报告编号 注：企业从业人员正常流动不影响现场核查结论 食品安全管理制度清单 序号 管理制度名称 文本编号 1 从业人员健康管理制度 2 食品原料进货查验记录管理制度 3 生产过程（关键点）控制管理制度 4 出厂检验记录管理制度 5 消费者投诉处理制度 6 食品安全自查管理制度 7 食品安全召回管理制度 8 食品安全事故处置管理制度 9 其他制度 注：企业应另附上述管理制度目录，供核查组现场核查时调阅