苏州市工伤职工配置辅助器具申请表.docVIP

PAGE 苏州市工伤职工配置辅助器具申请表 姓 名 性 别 身份证号码 个人编号 伤残等级 伤残部位 家庭住址 家 庭 电话/手机 工作单位 申请原因 1．装配 2．维修 3．更换 单位编号 单 位 联系人 单位联系电话 辅助器具 名 称 价格限额 使用年限/ 保修期 个人申请理由 工伤职工签名： 年　月　日 用人单位意见 该工伤职工是否与单位保留工伤保险关系？ 是 □ 否 □ 用人单位 盖 章 年　月　日 委员会办公室意见 市劳动能力鉴定 同意该工伤职工在定点配置单位 ， 费用请按规定在限额内予以结付。(价格限额 元 ， 使用年限 年 ，保修期 年。) 时间： 备 注 单位名称 服务项目 地 址 联系电话 联系人 上海科生假肢有限公司 假肢、矫型器 上海市长宁区茅台路527号孙 为 上海天弓假肢矫形器有限公司 假肢、矫型器 上海市武宁路900弄158号徐志明 上海精博假肢矫形器有限公司 假肢、矫型器 上海市闸北区天目中路250号屈建国 苏州眼耳鼻喉科医院 义眼、助听器 苏州市葑门路72号 68875