院感各种监测表格模板汇总[1].docVIP

精心整理 导尿管相关尿路感染目标性监测登记表 （留置导尿 48小时以上者填写此表） 一、基本资料（责任护士填写） 科室姓名性别年龄岁住院号床号 入院日期：年月日出院日期：年月日 留置尿管日期：年月日拔管日期：年月日 入院诊断： 插管类型：乳胶导尿管 □橡胶导尿管 □膀胱造瘘导尿 □抗返流导尿管 □其他 集尿袋类型：普通集尿袋 □精密集尿袋 □主管医生 导尿管更换频率： 1次/ □周集尿袋更换频率： 1次/ □ 尿道口清洁：频次：次 / 日清洁方法： 二、留置尿管原因（主管医生填写） 危重、休克需监测尿量 □2. 昏迷 □3.存在尿失禁 □4.存在骶尾部褥疮 □ 会阴部有损伤 □6. 下腹、盆腔器官手术 □7.截瘫 □8.其他： □ 三、监测资料（院感科填写） 是否发生尿管堵塞： ○1否□○2是 □处理方法： 膀胱冲洗：否 □是□冲洗频次：次 / 日膀胱冲洗品种：抗菌药物使用种类、剂量、天数： 四、医院感染资料（主管医生填写 ,院感科核查） 精心整理 医院感染：是 □否□感染日期：年月日 感染依据： 1. 泌尿系感染症状 2.体征 尿常规 4.尿培养 尿液颜色异常浑浊 □脓性 □6. 其他 易感因素： 1. 糖尿病 □ 2. 昏迷 □3.躁动 □4.免疫抑制剂 □5.WBC 计数 1.5X109/L □ 手术 □6. 肿瘤 □7.膀胱镜检查 □8.其他（请注明）：距留置