住院病历质量检查评分表.doc

附件 3： XXX 医院住院病历质量检查评分表 （2019 年 9 月 10 日修订版） 科室： 主管医师： 患者姓名： 住院号： 得分： 项目 分值 检查要求 评分说明 扣分及理由 患者基本信息错误或空白（姓名、性别、身份证号码等，无身份证号的除外）单项否决； 患者的基本信息填写完整、正确。 2. 入院的途径、时间、科别等填写完整、正确。 2. 不完整、不正确扣分 / 处； 3. 首页主诊断填写错误扣 2 分，病理诊断漏填扣 2 分，其他诊断填写不 3. 诊断正确、完整、规范，编码符合要求。 完整、编码不符合要求扣 1 分 / 处，入院病情未填写扣分 / 处； 病历 4. 药物过敏、血型等信息填写完整、正确。 8 4. 药物过敏、血型填写错误或漏填扣 1 分 / 处； 首页 5. 手术及操作填写完整、编码符合要求。 5. 手术名称错误或漏填扣 2 分，手术者、麻醉者或助手填写不完整扣1 6. 离院方式及昏迷时间填写完整、正确。 分 / 处，手术编码不符合要求扣 1 分/ 处； 7. 其他：首页填写符合基本要求，其余项目填写完整。 6. 不完整、错误扣分 / 处； 8. 病历内容手写部分要用墨蓝色笔。 7. 项目填写不符合基本要求扣 1 分； 8. 手写内容有一处不是墨蓝色，扣分 / 项。 书写 入院记录于患者入院 24 小时内完成，并于完成后及时打印。 未在 24 小时