外科学课件：心脏外科学.ppt

我国冠心病治疗现状： 在中国，PCI与CABG的比例高达 11：1 主要原因有两点： 我国CABG技术没有普及 临床医生对PCI和CABG适应证掌握不恰当 我国冠心病防治工作存在三个失衡： 地域发展失衡 内外科手段应用失衡 对预防和治疗投入的失衡 －－胡大一 2012年07月06日 365心血管网 干细胞治疗： iPS细胞、心脏干细胞、骨髓间充质细胞等 蛋白质治疗： 血管内皮细胞生长因子、酸性成纤维细胞生长因子、碱性成纤维细胞生长因子等，诱导血管发生。 基因治疗： 联合干细胞治疗心肌梗死、促血管新生、抑制血栓形成、抑制再狭窄等 冠心病的预防： 重中之重 冠心病的治疗展望 指主动脉内膜撕裂导致血液通过内膜的破口流入主动脉壁各层之间形成夹层血肿，迫使主动脉壁各层分开。 主动脉夹层（Aortic Dissection） 主动脉夹层病理特点 主动脉中层的退行性变 ； 先决条件为动脉壁缺陷，尤其中层的缺陷； 年长者以中层肌肉退行性变为主； 年轻者则以弹性纤维的缺少为主； 无动脉内膜裂口者或为中层退行性变病灶内滋 养血管破裂引起壁内出血所致； 动脉粥样硬化增加主动脉夹层的发生风险。 主动脉夹层的高危因素 高血压: 80%以上主动脉夹层的患者有高血压 遗传性疾病: 马凡综合征、特纳(Turner)综合征、埃-当(Ehlers-Danlos)综合征等 妊娠 各种环境下的内膜撕裂: 主动脉狭窄、大动脉炎、梅毒、心导管手术、创伤等 主动脉夹层DeBakey分型 主动脉夹层Stanford分型 主动脉夹层的手术指征(1)： Stanford A型: 手术治疗的效果优于药物治疗，无论是急性期或慢性期均采取手术为主的综合治疗； 合并主动脉瓣关闭不全、急性左心功能衰竭或冠状动脉受累者均应急诊手术。 主动脉夹层的手术指征(2)： Stanford B型: 急性期手术治疗效果与药物治疗大致相同，且截瘫发生率及死亡率较高，易采用积极的药物治疗或介入治疗； 有主动脉破裂征象(大量胸腔积血、出血性休克)或倾向(不能控制的高血压、疼痛不能缓解、主动脉直径短期内迅速增大)，或重要脏器供血障碍者应急诊手术； 慢性期患者主动脉直径不断扩大或有局限性隆起，不适合介入治疗者也应手术治疗。 手术方法 1. 传统的开放式手术: Stanford A型涉及升主动脉的夹层，由于其破裂和死亡率高，目前多主张在急性期采用正中开胸外科手术解决 。 2. 微创的腔内隔绝介入手术: Stanford B型主动脉夹层，内膜破口距左锁骨下动脉开口距离1cm时，经股动脉的腔内隔绝手术已经成为首选的治疗手段。 开放式手术术式(1) 1.单纯升主动脉置换术 2.主动脉瓣置换加升主动脉置换术(Wheat手术) 3.保留主动脉瓣/冠状动脉移植的根部置换术（David手术） 4.主动脉根部置换，冠状动脉开口移植手术（Bentall手术） 开放式手术术式(2) 开放式手术术式(3) 5.全主动脉弓置换手术 1996年，Kato采用支架“象鼻”手术治疗累及降主动脉的主动脉瘤和夹层，后来Sueda等和Mizunoa等将此技术应用于Stanford A型主动脉夹层的治疗。 “象鼻”手术的开展 1983年，Borst报道了使用传统“象鼻”手术治疗累及主动脉升、弓、降部的主动脉夹层病变。 与传统“象鼻”手术相比支架“象鼻”手术最大的优点: 血管腔不易狭窄； 封闭内膜破口，挤压消灭假腔，实现血管壁的重建； 可以通过介入方法治疗降主动脉远端病变，在“象鼻”的远端再套接覆膜支架，避免二次开胸手术。 Wheat术 Bentall术 手术展示 升主动脉+全弓替换+象鼻手术(1) 手术展示 升主动脉+全弓替换+象鼻手术(2) 手术展示 升主动脉+全弓替换+象鼻手术(3) 支架置入后毛毡条加固远端吻合口 手术展示 升主动脉置换+主动脉弓部置换术+象鼻支架植入术 影像资料 缩窄性心包炎(constrictive pericarditis) 缩窄性心包炎是由于心包的壁层及脏层的慢性炎症病变，引起心包增厚，粘连，甚至钙化，使心脏的舒张期充盈受限，从而降低心脏功能，造成全身血液循环障碍的疾病。 缩窄性心包炎临床表现 1.劳力性心悸、气促，严重时端坐呼吸，还有咳嗽、乏力、腹胀、厌食和衰弱等； 2.心尖搏动减弱或消失，心音减弱，可有心包叩击音 3.颈静脉怒张及KussmAuls征，肝肿大、腹水、胸腔积液，下肢浮肿等；脉搏细弱，脉压小，可有奇脉 缩窄性心包炎的治疗 心包剥脱术 心脏肿瘤 心脏肿瘤发病率低，包括：粘液瘤、横纹肌瘤、纤维瘤等。原发性肿瘤罕见，转移性肿瘤约为原发性的20～4