给药差错分析防范措施.pdf

给药差错分析防范措施 原因分析 1 、交叉过敏反应致用药差错 因交叉过敏导致的差错在临床上 并不少见,其预防措施: ①将临床上易引起过敏反应的药物专门 列表,确保字迹清楚易于辨认查看; ②对有药物过敏史的病人, 可在其床头挂一药物过敏标志的套环或套牌,以提醒注意; ③用 药过程中执行二人查对制度; ④治疗室及治疗车上贴有明显标 志,以提醒护士注意查对病人是否有药物过敏史; ⑤制订与之相 关的制度,并告知所有的工作人员。 2、一药多名、药名近似、异药同名等因素致临床用药差错 ① 近年来药品行业规范正日趋与国际惯例接轨,药名的命名也正纳 入正轨,即严格按照《世界卫生组织INN 命名原则》及国家药典 委员会药品命名原则去执行。②同药异名现象源于商品名的使用, 一种药品的商品名因国家及厂商的不同,可有几个、十几个、甚 至几十个。一药多名是药物易混淆造成用药差错原因之一。③不 同用途药物的异药同名主要源于外文缩写。如吡哌酸和苯丙醇胺 的外文缩写均为PPA。④药名形音相似用途不同,如阿拉明与可拉 明等。⑤药品知识缺乏所致用药混淆,如将试剂乙醚代替医用乙 醚使用。避免因一药多名、异药同名、药名近似及临床用药与试 剂用药相混淆造成的用药差错,根本在于要求护士必须充分了解 药品的理化性质、类属、适应证及用药注意事项,同时了解国际 药品名称的相关知识。 1 3 、相同姓名病人的用药差错 ①查对时应叫全名; ②名字相 同的病人不应住在同一病室; ③用药前核对住院号、床号、姓名、 药名、剂量、时间等; ④了解病史。 4、查对制度流于形式：输错液体、发错药、配输错血发生率最 高，因粗心大意没有严格进行查对而致的缺陷；查对制度是护理 人员在从事护理活动中得出的经验教训的总结。护士为病人输液 或发药时呼叫病人的床号或名字，由于其他病人未听清楚便应答， 加之护士注意力不集中，未核对就为病人进行输液、发药。 5、护理人员配备不足目前医疗护理工作负荷量大，加之护士人 力不足，各班工作量分配不均衡，护士容易分心出错产生身心疲 劳综合征，最终导致发生差错的概率增加。 6、不同班次出错情况分析，白班出错率(76．5％)远远高于其他 班次，与白班治疗多、各项护理时段操作经手人员多、干扰大、 工作量大、工作紧张等有关，中、夜班治疗相对较少、操作经手 人员少，环境相对安静，故差错较低。 临床用药差错的护理防范措施 1 、建立护理质量讲评制度每季度对发生的护理缺陷进行全院护 理质量讲评，从事故的角度来查找、分析临床护理存在的问题， 防患于未然；每年通过不同形式对护士进行风险意识及有关防止 差错事故的教育，特别是法律知识的培训。注重人性化管理，完 善管理支持系统全面倡导护理管理人性化，减少护理差错的发生。 2、改进查对方式，注重细节管理，针对护理缺陷，认真进行分 2 析，寻找其缺陷漏洞，建立了临床工作反问式查对制度及床旁医 嘱执行单查对、签名制度， 以降低护理风险。 3 、护士在使用新药前应详细阅读药品说明书明确用药注意事项, 方可减少发生差错的可能。护士还应告诉病人及家属用药的注意 事项。 4 、熟悉药物的不同用法，建立系统的查对制度。告知病人什 么时间用什么药,使病人参与到治疗过程中,以预防差错事故的 发生。通过教育使护理人员熟悉药物的不同用法,不同的给药途 径，护士只有不断地学习,才能不断掌握药物的正确用法。 5、加强培训、继续教育，避免用药差错，合理安排人力资源结 合临床工作特点，重病人多、工作量大的科室采取弹性排班制； 强化“三基”、“三严”训练，组织学习新业务、新知识。 6 、对病人进行医学科普教育有助于防止用药差错，病人有医学 常识有助于预防某些医疗差错和其他意外。 3