糖尿病随访服务记录范文表规范表及填表说明.docxVIP

精品文档 附件 姓名： 随访日期 随访方式 无症状 多饮 多食 4 多尿 视力模糊 感染 状 7 手脚麻木 下肢浮肿 体 重 明 显 下 降 血压（ mmHg） 体 体重（ kg） 体质指数 征 足背动脉搏动其 他 日吸烟量 生 日饮酒量 活 方 运 动 式 主食（克 / 天） 指 导 心理调整 遵医行为 空腹血糖值 辅 助 检 其他检查 * 查 服药依从性药物不良反应低血糖反应 此次随访分类 药物名称 1 用 用法用量 药物名称 2 药 用法用量 情 药物名称 3 用法用量 况 胰岛素 转 原 因 诊 机构及科别下次随访日期随访医生签名  型糖尿病患者随访服务记录表 编号□□□ - □□□□□ 1 门诊 2 家庭 3 电话 □ 1 门诊 2 家庭 3 电话 □ 1 门诊 2 家庭 3 电话 □ 1 门诊 2 家庭 3 电话 □ □/ □ / □ / □/ □ / □/ □/ □ □/ □ / □ / □ / □/ □/ □/ □ □/ □/ □ / □ / □ / □/ □/ □ □/ □/ □ / □ / □ / □/ □/ □ 其他 其他 其他 其他 / / / / / / / / 1 未触及 2 触及 □ 1 未触及 2 触及 □ 1 未触及 2 触及 □ 1 未触及 2 触及 □ / 支 / 支 / 支 / 支 / 两 / 两 / 两 / 两 次/ 周 分钟 / 次 次/ 周 分钟 / 次 次/ 周 分钟 / 次 次/ 周 分钟 / 次 次/ 周 分钟 / 次 次/ 周 分钟 / 次 次/ 周 分钟 / 次 次/ 周 分钟 / 次 / / / / 1 良好 2 一般 3 差 □ 1 良好 2 一般 3 差 □ 1 良好 2 一般 3 差 □ 1 良好 2 一般 3 差 □ 1 良好 2 一般 3 差 □ 1 良好 2 一般 3 差 □ 1 良好 2 一般 3 差 □ 1 良好 2 一般 3 差 □ 9.8 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L 糖化血红蛋白 ％ 糖化血红蛋白 ％ 糖化血红蛋白 ％ 糖化血红蛋白 ％ 检查日期： 月 日 检查日期： 月 日 检查日期： 月 日 检查日期： 月 日 1 规律 2 间断 3 不服药□ 1 规律 2 间断 3 不服药□ 1 规律 2 间断 3 不服药□ 1 规律 2 间断 3 不服药□ 1无 2 有 □ 1无 2 有 □ 1无 2 有 □ 1 无 2 有 □ 1无 2 偶尔 3 频繁□ 1 无 2 偶尔 3 频繁□ 1 无 2 偶尔 3 频繁□ 1 无 2 偶尔 3 频繁□ 1 控制满意 2 控制不满意 1 控制满意 2 控制不满意 1 控制满意 2 控制不满意 1 控制满意 2 控制不满意 3不良反应 4 并发症□ 3不良反应 4 并发症□ 3不良反应 4 并发症□ 3 不良反应 4 并发症□ 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 种类： 种类： 种类： 种类： 用法和用量： 用法和用量： 用法和用量： 用法和用量： . 精品文档 填表说明 1．本表为 2 型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健康体检填写居民健康档案的健康体检表。 2 2．体征：体质指数 =体重（ kg）/ 身高的平方（ m），体重和体质指数斜线前填写目前情 况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。 如果是超重或是肥胖的患者， 要求每次随访时 测量体重并指导患者控制体重； 正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。 如有其他阳 性体征，请填写在“其他”一栏。 3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共 同制定下次随访目标。 日吸烟量： 斜线前填写目前吸烟量， 不吸烟填 “ 0”，吸烟者写出每天的吸烟量 “××支”， 斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支” 。 日饮酒量： 斜线前填写目前饮酒量， 不饮酒填 “ 0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白 酒“××两” ，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两” 。白酒 1 两相当 于葡萄酒 4 两，黄酒半斤，啤酒 1 瓶，果酒 4 两。 运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次” 。横线上填写 目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。 主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。为每天各餐的合计量。 心理调整：根据医生印象选择对应的选项。 遵医行为：指