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第二军医大学第三附属医院/东方肝胆外科医院
持续性房颤抗凝治疗知情同意书
姓名： 性别： 年龄：
科室： 床号： 住院号：
抗凝CHA2DS2-VASC评分 出血HAS-BLED评分
C
心力衰竭/左心功能不全
1
H
收缩压≥160mmHg
1
H
收缩压≥160mmHg
1
A
肝功异常
1
A
年龄≥75岁
2
肾功异常
1
D
糖尿病
1
S
卒中
1
S
中风/TIA/血栓史
2
B
出血
1
V
周围血管病变
1
L
INR波动
1
A
年龄65-74岁
1
E
年龄＞65岁
1
S
女性
1
D
药物/酗酒
1
血栓/脑梗高危：CHA2DS2-VASC 评分≥2分
抗凝出血高危： HAS-BLED 评分≥3分
肝功异常：慢性肝病，胆红素正常上限两倍
谷丙转氨酶或碱性磷酸酶正常上限三倍
肾功异常：长期透析或肾移植或Cr≥200ummol/L
合并用药：抗血小板药、非甾体消炎药、皮质激素
抗凝治疗显著减少脑梗死发生率，但潜在一定程度的出血风险。
患者/授权亲属同意接受抗凝治疗□，不同意接受抗凝治疗□，
患方签字： 与患者关系：
经治医生：
签字日期：
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