合理诊疗自评报告.pdf

涞水县医院 开展医疗机构诊疗合理性评价月活动总结 根据《保定市卫生局转发省卫生厅关于开展全省医疗机构诊疗合理性评价 月活动的通知》（保卫字【2013】275 号）文件精神，我院于 2013 年 9 月份， 按照《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》、《抗菌药物临床应用 管理办法》、《临床诊疗指南》、《临床技术操作规范》、《河北省医疗机构病历书 写规范细则》、《医疗器械临床使用安全管理规范（试行）》等相关的法规条文规 定，对诊疗合理性进行了自查及监管。成立涞水县医院诊疗合理性监督管理小 组，刘爱武院长为组长，以王英池副书记、刘玉刚副院长、郄文荣副院长为副 组长，药剂科、考核办、器械科、感染办、病历质量管理小组、护理部、医务 科等职能科室为成员，分别负责各项自查及监管工作。各临床科主任是科室诊 疗合理性管理第一责任人，负责组织制订本科室诊疗合理性管理制度，并贯彻 落实，持续改进。现将自查工作做如下总结汇报： 一、抗菌药物管理 为加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药 物临床合理应用水平，规范抗菌药物临床应用，医院成立了以刘爱武院长为组 长，以王英池副书记、刘玉刚副院长、郄文荣副院长及各科主任为为组长及成 员的抗菌药物临床应用管理小组，管理小组下设办公室，抗菌药物管理工作小 组负责全院抗菌药物应用情况的分析和评价，指导临床合理使用抗菌药物。由 医务科、感染办、药学部门负责抗菌药物处方的点评工作。 （一）院长与临床科室主任分别签订了抗菌药物合理应用责任状，明确了 抗菌药物合理应用控制指标。医院将抗菌药物临床合理应用管理作为医疗质量 和医院管理的重要内容，并将合理使用抗菌药物情况作为科室综合考核目标、 科室评先评优和个人考核及晋升的否决指标。 （二）开展抗菌药物临床应用基本情况调查。抗菌药物管理工作组每月对 医院抗菌药物临床应用情况进行排名，内容包括抗菌药物品种、剂型、规格、 使用量、金额，对使用量排名前 10 位的抗菌药物品种进行排名并公示，对住院 患者抗菌药物使用率、使用强度、清洁切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用 率，门诊抗菌药物处方比例进行统计汇总，并以此对各临床科室进行考核。 （三）严格控制抗菌药物购用品规数量，根据《河北抗菌药物抗菌药物临床 应用分级管理目录》，药事管理与治疗学委员会及抗菌药物临床应用管理工作 组对我院抗菌药物供应目录进行了调整，确定了 34 种，三代及四代头孢菌素（含 复方制剂）类抗菌药物注射剂型确定为 2 个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂 型确定 1 个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各确定 2 个品规， 深部抗真菌类抗菌药物确定 3 个品规。 （四）严格落实抗菌药物分级管理制度。抗菌药物管理工作组结合我院抗 菌药物临床用药的实际情况，制定了《涞水县医院抗菌药物临床应用分级管理 目录》，并上报保定市卫生局备案。严格医师和药师资质管理。抗菌药物管理 工作组制订抗菌药物相关专业知识和规范化管理的培训计划和内容，医务科组 织了三次医、药、护及相关管理人员进行培训与考核。执业医师经考核合格后 获得相应资格的抗菌药物处方权，药师经考核合格后获得抗菌药物调剂资格。 对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物 的处方权限：对 25 名具有初级专业技术职务任职资格的医师经培训并考核合格 后，授予非限制使用级抗菌药物处方权；47 名具有中级以上专业技术职务任职 资格的医师，经培训并考核合格后，授予限制使用级抗菌药物处方权；17 名具 有高级专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，授予特殊使用级 抗菌药物处方权；特殊使用级抗菌药物必须经过院药事管理和药物治疗学委员 会认定的专家会诊同意后方可使用；20 名药师经培训并考核合格后，授予抗菌 药物处方调剂权，并将处方权限名单下发至每一个科室及本人。 （五）抗菌药物使用率和使用强度控制，住院患者抗菌药物使用率从2012 年 12 月份的 55.7%下降至 2013 年 8 月份的 36.9%，门诊患者抗菌药物处方比例 从 2012 年的 32%降至2013 年 8 月份的 22.5%，抗菌药物使用强度也在不断下降； 清洁切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过 30%；住院患者外科手术预防 使用抗菌药物时间控制在术前 30 分钟至 2 小时，清洁切口手术患者预防使用抗 菌药物时间不超过 24 小时。 （六）加强临床微生物标本检测和细