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县（市、区）
姓名 性别 出生 年 月 日
民族 文化程度 职业 婚否
籍贯 省(市、自治区) 县(市、区)
毕业学校或原工作单位
现住址 省(市、自治区) 县(市、区) 乡(街道) 村(号)
眼
科
视
力
裸眼：右： 左：
矫正：右： 左：
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色觉检查
单色识别能力：
色觉：
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病 史
眼 病
耳
鼻
喉
科
听 力
左耳： 米右耳： 米
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嗅觉：
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医师意见
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病 史
耳 病
鼻 病
咽喉病
耳气压功能 鼓膜情况 前庭功能
口
腔
科
龋齿 牙周炎 开 超 反 深覆
医师意见
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缺齿 牙列不齐 其它口腔疾病
妇
科
病 史
医师意见
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疾 病
外
科
身长： 厘米 体重： 千克 签名：
医师意见
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病 史
头颈部
脊 柱
四肢关节
淋 巴
胸、腹部
泌尿、生殖
肛 门
皮 肤
其 他
内
科
血压： 毫米/汞柱 心率： 次/分 签名：
医师意见
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病 史
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军队院校招收学员体格检查表
姓名
中国人民解放军院校招生领导小组办公室制
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