《蛛网膜下腔出血诊疗规范》.pptVIP

迟发性脑缺血（delayed cerebral ischemia，DCI）的定义相对宽泛，是指由长时间脑缺血（超过 1h）导致的神经功能恶化，且不能由其它影像学、电生理或化验结果显示的异常情况来解释。aSAH 后的 CVS 和 DCI 早期监测及诊断对预后至关重要。CT 及 MRI 灌注成像的应用可以早期发现脑灌注受损，评价脑组织的缺血程度，有利于指导对症状性 CVS 患者的早期治疗。 针对脑血管痉挛的病因治疗至关重要，aSAH 后早期尽可能地清除蛛网膜下腔的积血是预防 SAH 后 CVS 的有效手段，包括开颅清除血肿、反复腰穿、脑室内或腰椎穿刺置管持续引流等方法。多项循证医学研究均证实口服尼莫地平能够降低 aSAH 后 DCI 所致的神经功能障碍，显著降低 CVS 引起的致死和致残率。尼莫地平的应用应遵循早期、全程、足量、安全的原则，已有临床试验证实静脉应用尼莫地平与口服并无差异。 针对他汀类药物应用于 SAH 的芸萃分析和大型多中心研究（STASH 研究）证实他汀不能改善 aSAH 患者的预后。硫酸镁因其价格低廉、安全性较高而在临床应用广泛，然而目前的临床试验显示静脉应用镁剂并不能使 aSAH 后 CVS 患者临床受益。 在病例报道中显示，3 H 疗法（hypertension、hypervolemia、hemodilution，即升高血压、扩容、血液稀释）可使部分患者的病清改善，但有导致脑水肿、继发脑出血、脑臼质病和心力衰竭的风险，至今缺乏临床对照研究来证实此疗法的效果。因此，越来越多的文献已将重点转为维持血容量平衡，仅在怀疑 DCI 且破裂动脉瘤已处理的患者中采用诱导性高血压。 当通过药物治疗的患者症状仍进行性加重或突然出现局灶性神经功能缺损时，应尽快行 DSA 检查和（或）血管内治疗，主要方法包括抗脑血管痉挛药物的动脉灌注和痉挛血管的球囊扩张等。有多个临床研究表明，对于严重的节段性脑血管痉挛患者，60% ～ 80% 患者在球囊血管扩张术后数小时内临床症状有明显改善。而对于球囊不能达到的血管或者广泛的 CVS，也可通过动脉内灌注血管扩张药物。可使用的血管扩张药有很多种，主要是钙离子拈抗剂和法舒地尔。 指导建议： a）aSAH 后脑血管痉挛发生率高，是影响预后的重要因素。 b）经颅多普勒、CT 或 MRI 脑灌注成像有助于监测血管痉挛的发生。 c）所有 aSAH 患者均应启动尼莫地平治疗，有助于改善临床预后。 d）建议维持正常循环血容量，对临床怀疑迟发性脑缺血患者可进行诱导性升压治疗。 e）对于症状性脑血管痉挛，尤其是控制性升压治疗不能迅速起效的患者，进行脑血管成形术和（或）选择性动脉内灌注血管扩 张药治疗是合理的。 3.2 aSAH 后脑积水的处理 脑积水是 aSAH 的常见并发症，15% ～ 87% 的 aSAH 患者可发生急性脑积水，分流依赖性慢性脑积水发生率达 8.9% ～ 48%。aSAH 相关急性脑积水的处理包括脑室外引流（external ventricular drainage，EVD）和腰大池引流。文献报道，急性脑积水患者的神经功能在经过脑室外引流术治疗后，多数可以得到改善。对于 EVD 手术是否增加动脉瘤再出血和颅内感染的风险，目前仍有争议。 腰大池引流治疗 aSAH 相关性脑积水的安全性在回顾性的研究中得到了证实。行腰大池引流术，必须警惕可能发生的脑组织移位甚至脑亦。明确梗阻性脑积水并导致意识水平改变时，则应首选 EVD。有研究报道腰大池引流同时可降低血管痉挛发生的可能。也有研究证实了反复腰穿对于 aSAH 相关性脑积水治疗的安全性。但约 50% 的急性脑积水患者的神经功能症状可自行缓解，故急性脑积水患者手术指征还存在争议。 aSAH 相关漫性脑积水通常采用脑室分流的方法进行治疗。仅部分急性脑积水患者会发展为分流依赖性慢性脑积水。关于 EVD 拔管前耐受的夹闭时间与最终是否需要行脑脊液分流术的研究证实两者没有相关性。 指导建议： a）aSAH 相关急性症状性脑积水应根据临床清况选择脑室外引流。 b）aSAH 相关漫性症状性脑积水应采取脑脊液分流术。 3.3 aSAH 相关癫痫预防与控制 aSAH 相关癫痫发生率为 6% ～ 18%，其中大多数的癫痫患者抽搐发生在接受医疗评估前，迟发性癫痫的发生率仅 3% ～ 7%。早期发生 aSAH 相关癫痫的危险因素，包括动脉瘤位于大脑中动脉、较多的蛛网膜下腔出血、脑内血肿，再出血、脑梗死、神经功能分级较差高血压病史。 由于癫痫的发生同功能预后的相关性仍不明确，而常规应用抗癫痫药物副作用发生率为 23%，1 项单中心、回顾性研究发现，预防性应用苯妥英类药物是 aSAH 后 3 个月认知功能不良的独立危险因素。因此，aSAH 患者是否需要常规进行抗癫痫