镇江职工医疗保险费用支付方式分析及对策.doc

镇江职工医疗保险费用支付方式分析及对策 江苏省镇江市卫生经济学会 尹明芳 医疗保险费用支付问题，是医疗保险制度的重点和难点，因此，镇江市在医改试点实践过程中，一直将医疗保险费用支付问题作为一个关键，不断地探索、实践，形成了镇江市医疗保险费用支付方式的脉络。现对镇江医疗保险费用支付方式的探索进行分析： 1 各支付方式比较 1.1 按服务单元费用支付方式分析 作为全国医改试点城市的镇江，从1994年开始设计方案。镇政办发规定：医疗保险机构对定点医院结算医疗费用，要体现“以收定支，定额管理，合理支付，质量第一”的原则。改革原项目收费的弊端，实行“定额结算，质量控制，结余归院，超支不补，超收上缴”的方法。住院医疗费用以1993年和1994年上半年公费、劳保医疗实际发生的病人平均人次费用作为定额结算标准；门、急诊病人医疗费用以1993年和1994年上半年公费、劳保医疗实际发生的病人平均床日费用以及平均住院天数为基数，作为定额结算标准；不同级别和类别的医院门、急诊平均诊疗人次费用，平均床日费用和平均住院天数应制定不同的标准。 这种支付方式，在1995年起到了明显的效果，医疗费用过快增长的势头得到了遏制，市直7所医院在门诊人次增长1.22%，在出院人次增长3.75%的前提下，业务收入也仅比上年增长2.88%，而其他地区医院业务收入平均增幅在25％。 经过1995年一年的运行，参保人员和定点医院都适应了医改政策，道德风险明显增加，定额结算的弊端逐步显现，参保人员过度消费，转嫁冒用与定点医院的不规范行为一拍即合，定点医院不能坚持“因病施治，合理检查，合理用药”的原则，采取了分解处方，重复挂号，“假出院”，将可在门诊进行检查治疗的病人转为住院检查治疗办法来套取住院定额，使医保基金支出大幅增加，同时还存在推诿重病人，降低服务质量的现象。尽管采取了提高个人自付比例，要求医院严格执行定点医院就诊制度，在定点医院设立专用卡审核台等措施，但医疗费用大幅增长的势头未能有效遏制，按单元支付方式已走到尽头，必须探索新的办法来替代。 1.2 总额控制的医保费用支付方式分析 1996年度定点医疗机构的“开闸放水”和医保专用卡的冒用转嫁共同导致了医疗费用大幅上升，医保基金赤字严重，各种深层次矛盾逐步暴露，使我市医疗保险制度的运行面临严峻形势。为确保医改健康地向前发展，在1997年对有关政策进行了调整，在明确基本医疗保险3万元支付顶线，超过3万元通过建立大病统筹金解决支付以外，重点对医疗费用支付方式进行了完善，对按服务单元支付方式不能控制总量的弊端进行调整。引入了总额控制的新机制对定点医院结算，实行“总量控制”和“定额结算”相结合的支付办法，即“总量控制，定额结算，质量管理，定期考核”。这种相对比较简单的、刚性的总额控制方式，对医疗费用起到了刚性的总额控制。但是，这种刚性的指标控制只能用在宏观层面上，用到微观层面上，就出了严重问题：谁干得好，就诊病人就多，但多劳不多得，不利于医院通过提高技术和服务，多获取收益的公平竞争的开展。为此，1998年，又对这一支付方式进行了调整，提出了“总量控制，定额结算，预算拨付，弹性决算，考核奖励”的结算办法。这一完善的关键就是在微观层面上，一次性敲定的刚性指标变为与各医院的合理工作量挂钩，体现多劳多得。但由于镇江医保政策确定的个人自付比例偏低，特别是退休人员因无起付线且进入共付段后个人分担比例只须在职人员的一半，极易被在职人员冒用。同时镇江市的医保覆盖面窄，镇江市区参保人群仅占常住人口的40%，那些流动人口和自费患者会通过各种途径来冒用转嫁费用，1997～1998年的冒用医疗专用卡现象比较突出。主要表现在参保人之间、参保人与非参保人之间的“一卡多用”，在家庭“一人持卡，全家享受”；在单位一人进入“统筹段”后，班组共用一卡；在社会上非参保人使用参保人医疗卡，造成医保基金大量流失。医院为减少超额总数，就通过推诿病人，降低处方值等手段来降低损失，一级医疗机构在总控指标用完后就以种种理由向二级以上医疗机构推病人，二级医疗机构再向三级推，三级再向外地医保约定医院推，医生开方值上半年松下半年紧，到第四季度则更少，医患矛盾较为突出。 实践证明，总额控制、弹性决算的方式，从宏观上控制住了医疗费用过快增长的可能性，从微观层面上体现了医院间多劳多得的分配原则。但是，整个医疗保险运行仍然十分艰难，医院超总控问题比较严重，需方负担过轻，需求增长过快，加之指标运用的不平衡，医患矛盾比较突出。医院收治重症病人，经济上不合算等说明，镇江市的医疗费用支付方式仍需进一步完善。 1.3个人帐户按实支付，统筹费用总额控制的医保费用支付方式分析 根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号文件），