最新中风康复病历模板.docx

***镇卫生院病例首页 科别：中医科 病房：2 床号：2 住院号：XXX 门诊号: 入院记录（第1次） 过敏史：无 姓名：XXX 性别：男 年龄：51岁 籍贯：郏县XXX镇XXX村 职业：农民 婚配：已婚 民族：汉族 入院日期：2012-8-14-14:00 现在住址：郏县XXX镇XXX村 病史采集日期：2012-8-14-14:00 联系人姓名：XXX 与病人关系：配偶 病史陈述者：本人 联系人住址：XXX镇XXX村 电话：XXX 可靠程度：可靠 主诉：左侧肢体活动不便1年余。 现病史：1年前患者早晨起床后发现左侧肢体活动不便，但无头疼、头晕症 状，急到郏县第二人民医院医院就诊，查头部 SCT示：脑梗塞，经住院治疗 10 天（具体药物及剂量不详）后，症状好转出院，但仍感觉左侧肢体无力。现患者 为求得中医中药及针灸理疗的康复治疗，遂来我科住院治疗，以“脑梗塞后遗症” 收住。现患者右侧肢体活动不便，纳可，眠可，二便尚能自理。 既往史：既往体健；无“高血压、糖尿病、心脏病”病史；否认有“肝炎、 结核”等传染病史，预防接种随当地进行，无外伤、输血及献血史，无药物及食 物过敏史。 个人史：生于原籍，无疫区居住史，无疫水疫源接触史，无外地长期居住史， 无烟酒及其他不良嗜好。 婚育史：适龄结婚，爱人体健，夫妻关系和睦，育有 1儿1女均体健。 家族史：父母已故，死因不详，否认家族性遗传性病史。 中医望、闻、切诊：神志清，精神差，面色苍白。舌质暗红，苔薄白，脉细 涩。 体 格 检 查 T： 36.6 C P : 80 次/ 分 R : 20 次/ 分 BP : 140/80mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，精神一般，扶入病房，平卧位，查体合作。 舌质暗红，苔薄白，脉细涩。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点及蜘蛛痣，浅 表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双瞳孔等大等 圆，对光反应灵敏。耳廓无畸形，外耳道无溢脓及出血。鼻无畸形，各鼻窦无压 痛。口唇苍白，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲 状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动度对等，双肺叩诊呈清音，听诊呼 吸音粗，未闻及干、湿性啰音。心尖搏动于左锁骨中线第 4肋间，心率80次/ 分, 心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触 及肿大，墨菲氏征阴性。无肠型及胃肠蠕动波。肠鸣音正常。肝区及双肾区无叩 击痛。脊柱四肢无畸形。关节无红肿及压痛。双下肢无水肿。生殖系统检查：二 阴未查，排泄物未见。神经系统检查：生理反射存在，病理反射：右巴氏征（ +） 专科检查：记忆力，计算力正常，定向力可，左上肢肌力 4级、左下肢肌力 4级，右巴氏征（+）。 辅 助 检 查 血常规：拒查 尿常规：拒查 心电图：拒查 初步诊断： 中医诊断：中风 气虚血瘀 西医诊断：脑梗塞后遗症 住院医师： 主治医师： 2012 年 2012 年 8 月 14 日 14:00 首次病程记录 患者XXX，男，51岁，以“左侧肢体活动不便1年余”为主诉入院。1年 前患者早晨起床后发现左侧肢体活动不便，但无头疼、头晕症状，急到郏县第二 人民医院医院就诊，查头部SCT示:脑梗塞，经住院治疗10天（具体药物及剂量 不详）后，症状好转出院，但仍感觉左侧肢体无力。现患者为求得中医中药及针 灸理疗的康复治疗，遂来我科住院治疗，以“脑梗塞后遗症”收住。现患者左侧 肢体活动不便，纳可，眠可，二便尚能自理。查体： T36.6 C P80次/分R20次/ 分BP140/80mmHg发育正常，营养中等，形体适中，扶入病房，查体合作。舌质 暗淡，苔薄白，脉细涩。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点及蜘蛛痣，浅表淋 巴结无肿大。头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆， 对光反应灵敏。耳廓无畸形，外耳道无溢脓及出血。鼻无畸形，各鼻窦无压痛。 口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状 腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动度对等，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸 音清晰，未闻及干、湿性啰音。心尖搏动于左锁骨中线第4肋间，心率80次/分, 律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛反跳痛，肝脾未触及肿大，墨菲 氏征阴性。无肠型及胃肠蠕动波。肠鸣音正常。肝区及双肾区无叩击痛。脊柱四 肢无畸形。左上肢肌力4级，左下肢肌张力4级。关节无红肿及压痛。双下肢无 水肿。神经系统检查：生理反射正常存在，病理反射未引出。中医辨病辨证依据 ： 患者为中年男性，突发中风气血淤滞，脉络痹阻至一侧肢体偏废不用，病久气虚， 气虚则运血无力，血不能荣，故血瘀成淤，阻滞脉络不通，均为“气虚血瘀”之 象，苔薄白，脉细弱，故辨证为“气虚血瘀”型。治疗以补气活血，通经活络为 宜。西医诊断依据