健康情况申报卡.doc

健康情况申报卡 您好！为有效防控新型冠状病毒感染的肺炎疫情，确保您和他人的健康，请如实填报您近期的健康状况，非常感谢！ 姓名： ；性别： ；年龄： 联系电话： ； 现居住地： 区（市）县 街道（乡镇）， 社区 （具体门牌号）。 1.过去14天到现在，您是否有以下症状，请在相应的“□”中划“√”。 □发热（≥37.3℃） □咳嗽 □嗓子痛（咽喉痛） □胸闷 □呼吸困难 □恶心呕吐 □腹泻 □其他症状 □无上述症状 2.是否湖北返桂人员？ □是 □否 3.过去14天内是否接触有过新型冠状病毒感染的肺炎病例？ □是 □否 4.过去14天内是否有过湖北或其他有本地病例持续传播地区的旅居史？ □是 □否 若选择“是”，返百色时间： 月 日 5.过去14天内是否与湖北等地区人员有接触史？ □是 □否 若选择“是”，最后接触时间： 月 日 我已阅读本申报卡所列事项，并确认以上申报内容准确真实。 签名： 单位：（盖章） 日期：  疫情防控承诺书 姓 名 单 位 手 机 身份证号 自本日止的24天内所到城市情况 参加活动 2020年 月 日 项目的□开标/□评标/□其他事务 本人承诺： 1．严格执行国家和我市应对新型冠状病毒肺炎疫情防控部署要求，自觉遵守《中华人民共和国传染病防治法》相关规定。 2．履行疫情信息登记报告义务，承诺事项、填写信息真实。 3．自愿配合开标场地工作人员进行体温检测和身份核验，在交易场地内全程佩戴口罩，遵守开标场地疫情防控工作要求。 4．本人未与确诊或疑似病例有过接触史，来自或途经湖北等重点疫区入桂（返桂）隔离已满14天，未有发烧、发热、咳嗽等症状。本人目前身体状况良好。 承诺人（签字）： 年 月 日 体温检测结果： ℃ （由工作人员填写）