南京市安全监督备案申报表.docxVIP

一、建设工程安全监督备案申报表 监督注册号： 建 筑 工 程 安 全 监 督 备 案 申 报 表 工程名称： 建设单位： ( 申报单位 ) 申报日期： 江 苏 省 建 筑 安 全 生 产 监 督 总 站 制 申 报 说 明 1、 建设单位到安监机构领取本表，按要求填报。 2、 办理安全监督备案时，所提交的申报资料须装订成册，申报资料中 第 2、3、9 项应提供原件备核。 3、 安监机构审查建设单位提供的安全监督备案资料， 符合条件的 5 日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起 5 日内退回备案资料并说明理由。 4、 安监机构办理工程安全监督备案后 5 日内发出《建设工程安全监督 通知书》。 5、 工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其他工程。 6、 专职安全生产管理人员的配备按照建质 （ 2008）91 号文件要求填写。 7、 建设单位应如实逐项填写本表， 各安全责任主体单位名称应填写全 称并对申报材料的真实性负责。 8、 建设单位、监理单位、施工单位对报送的安全监督备案资料的真实 性、有效性及具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。 9、 《建设工程安全监督备案申报表》 一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。 1-1 建筑工程安全监督备案申报书 溧水县建设工程安全生产监督站 （安监机构）： 今有我单位 工程，按照《建设工程安全生产管理条例》 、 《建筑工程施工许可证管理办法》 、《南京市工程施工现场管理规定》 等相关规定， 现携下列材料到你站办理施工安全监督备案手续。 序号 申报资料 证书（合同）号 建设工程开工安全生产条件审查表 施工中标通知书、施工合同、企业安全生产许可证 项目经理、专职安全生产管理人员等安全生产知识考 3 核合格证书 施工现场安全管理网络及安全技术措施 施工现场平面布置图 施工现场周边环境和地下设施情况交底表 危险性较大的分部分项工程清单和安全管理措施 工程项目安全生产事故应急救援预案 保险缴纳凭证 安全文明施工措施费支付计划或凭证 其他规定需要的文件 联 系 人： 建设单位（盖章）： 联系电话： 年 月 日 1-2 工程概况及建设格方责任主体基本情况 工程名称 工程地点 工 安全文明 程 施工目标 概 合同开工日期 合同竣工日期 况 工程类型 结构层次 建筑面积 工程造价 名 称 地 址 建 设 法定代表人 组织机构代码证 单 位 项目负责人 联系电话 现场负责人 联系电话 名 称 地 址 资质等级 资质证书号 监 法定代表人 组织机构代码 理 单 姓 名 位 项目 联系电话 总监 资质证书号 姓 名 联系电话 总监 代表 资质证书号 监 理 姓 名 姓 名 工程师 资格证书号 资格证书号 监 姓 名 姓 名 理 监 理 单 工程师 资格证书号 资格证书号 位 监 理 姓 名 姓 名 工程师 资格证书号 资格证书号 名 称 地 址 组织机构代码证 安全生产 许可证编号 资质证书号 资质等级 法定代表人或 安全考核证号 委托负责人 施 工 企业技术负责人 安全考核证号 总 承 包 企业分管安全负责人 安全考核证号 单 位 项目 姓 名 联系电话 经理 资格等级 安全考核证号 及证书号 项目技术负责人 安全考核证号 安 全 员 安全考核证号 安 全 员 安全考核证号 安 全 员 安全考核证号 安 全 员 安全考核证号 名 称 地 址 组织机构代码证 安全生产 许可证编号 资质证书号 资质等级 法定代表人或 安全考核证号 委托负责人 专 业 单位技术负责人 安全考核证号 承 包 单位分管安全负责人 安全考核证号 单 位 姓 名 联系电话 项目 经理 资格等级 安全考核证号 及证书号 项目技术负责人 安全考核证号 安 全 员 安全考核证号 安 全 员 安全考核证号 安 全 员 安全考核证号 安 全 员 安全考核证号 名 称 地 址 劳 组织机构代码证 安全生产 许可证编号 务 分 资质证书号 资质等级 包 法定代表人或 安全考核证号 单 委托负责人 位 单位分管安全负责人 安全考核证号 安 全 员 安全考核证号 安 全 员 安全考核证号 安 全 员 安全考核证号 拟进场的大型机械设备情况： 序号 设备名称 规格型号 数量 1 2 3 我单位承诺所报送的工程安全监督备案资料真实有效。 建设单位（公章） 年 月 日 施工单 位意见 （盖章） 年 月 日 监理单 （盖章） 位意见 年 月 日 1-3  建设工程开工安全生产条件审查表 工程名称： 施工单位： 监理单位：  建设单位： 项目经理： 项目总监： 序号 审 查 内 容 审查意见 施工单位是否持有安全生产许可证 项目安全生产责任体系建立情况。是否按规定建立了安全生产管理机构， 并