护理不良事件成因分析与改进ppt参考课件.ppt

护理不良事件成因分析 * 一、2014年7月护理不良事件汇总 护理不良事件类别 例数 比率 输液反应 6 40.0% 用药错误 3 20.0% 特殊药物外渗 2 13.3% 管路滑脱 2 13.3% 医嘱执行错误 1 6.7% 输血反应 1 6.7% 合计 15 * 二、15例护理不良事件分布 * 三、事件类型图表分析： * 三、事件类型图表分析： 从上述图显示，发生例数最多的护理不良事件是输液反应；其次是用药错误、特殊药物外渗；再则是用药错误、管路滑脱 、医嘱执行错误、输血反应，与上月比较例数明显下降。 * 四、原因分析 * 输液反应发生率高原因分析 * 降低输液反应发生率改进措施 * 用药错误发生率高原因分析 * 降低用药错误发生率的改进措施 * 发生护理不良事件主要原因 1、查对制度落实不到位：给病人进行治疗时只查对床号，不查对姓名，更换液体时未做到床号、瓶签、输液卡、三对照，致使给患者换错液体。 2、门诊输液环境吵闹，患儿名字谐音，易导致查对出错。 3、低年资护士未掌握查对方法和查对技巧 * 发生护理不良事件主要原因 4、健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，如：未告知“螺内酯”一包不是一次性口服 ，虽然药品包装上面贴有用法用量，但是病人习惯性认为是一次一包。 5、护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生：由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。 * 发生护理不良事件主要原因 6、护士长现场督导力度不大，对一些经常犯的错误重视程度不够，如：在换液体时要查对腕带信息，但是护士在实际操作者落实很差，所以护士长应经常提醒，警钟长鸣。 7、护理部督导力度不大，对重点环节、重点人群疏于管理，科室对新上岗护士培训不到位， 8、护理部、科室对实习护生带教上面重视程度不够。 *