慢性病管理专项方案.docVIP

20XX年度慢性病管理 实 施 方 案 ? 一、工作目标 经过基础公共卫生服务项目标实施，建立和完善慢性病防治网络。城镇基层医疗卫生机构经过开展高血压、糖尿病等慢病发觉、患者管理和健康指导等服务，降低居民慢病关键危险原因水平，提升居民高血压和糖尿病患病知晓率、诊疗率和控制率水平，进而减低高血压、糖尿病等慢病所造成巨大经济、健康和生命损失，提升居民健康水平和生命质量。 二、服务对象 辖区内35岁及以上原发性高血压和2型糖尿病患者、重性精神病患者。 三、服务内容 （一）高血压管理 1、高血压筛查 （1）、对辖区内35岁及以上常住居民，每十二个月在其第一次到镇卫生院、村卫生室、就诊时为其测量血压。 （2）、对第一次发觉收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg居民在去除可能引发血压升高原因后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊疗为高血压。如有必需，提议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，立即转诊。 （3）、提议高危人群每六个月最少测量1次血压，并接收医务人员生活方法指导。 2、随访评定 对原发性高血压患者，每十二个月要提供最少4次面对面随访。 ①测量血压并评定是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、猛烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理其它疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，镇卫生院、村卫生室应在2周内主动随访转诊情况。 ②若不需紧急转诊，问询上次随访到此次随访期间症状。 ③测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 ④问询患者疾病情况和生活方法，包含心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 ⑤了解患者服药情况。 3、分类干预 ①对血压控制满意（收缩压140且舒张压90mmHg）、无药品不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重患者，预约进行下一次随访时间。 ②对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药品不良反应患者，结合其服药依从性，必需时增加现用药品剂量、更换或增加不一样类降压药品，2周内随访。 ③对连续两次出现血压控制不满意或药品不良反应难以控制和出现新并发症或原有并发症加重患者，提议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。 ④对全部患者进行有针对性健康教育，和患者一起制订生活方法改善目标并在下一次随访时评定进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。 4、健康体检 对原发性高血压患者，每十二个月进行1次较全方面健康检验，可和随访相结合。内容包含体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检验，并对口腔、视力、听力和运动功效等进行粗测判定。具体内容参考《城镇居民健康健康档案管理服务规范》健康体检表。 （二）、糖尿病管理 1、筛查 对工作中发觉2型糖尿病高危人群进行有针对性健康教育，提议其每十二个月最少测量1次空腹血糖，并接收医务人员健康指导。 2、随访评定 对确诊2型糖尿病患者，每十二个月提供4次无偿空腹血糖检测，最少进行4次面对面随访。 ①测量空腹血糖和血压，并评定是否存在危急情况，如出现血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；连续性心动过速（心率超出100次/分钟）；体温超出39摄氏度或有其它突发异常情况，如视力忽然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理其它疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室应在2周内主动随访转诊情况。 ②若不需紧急转诊，问询上次随访到此次随访期间症状。 （3）测量体重，计算体质指数（BMI），检验足背动脉搏动。 ③问询患者疾病情况和生活方法，包含心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。 ④了解患者服药情况。 3、分类干预 ①对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L），无药品不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重患者，预约进行下一次随访。 ②对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药品不良反应患者，结合其服药依从情况进行指导，必需时增加现有药品剂量、更换或增加不一样类降糖药品，2周内随访。 ③对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药品不良反应难以控制和出现新并发症或原有并发症加重患者，提议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。 ④对全部患者进行针对性健康教育，和患者一起制订生活方法改善目标并在下